護理干預對預防食管支架置入術后移位的效果觀察

陸曉珍

【摘要】 目的 探討采用護理干預預防食管支架置入術后移位的效果。方法 將82例食管支架置入患者隨機分組，干預組采用護理干預方法實施護理，對照組采用常規方法進行護理，術中食管支架釋入成功后記錄食管支架距離門齒的距離，術后隨檢觀察支架位置情況。結果 干預組有1例發生移位，發生率為2.4%；對照組有6例患者發生支架移位，有2例發生滑脫，總發生率為19.5%，兩組比較有差異（P<0.05）。結論 護理干預可降低食管支架置入術后移位并發癥的發生率。

【關鍵詞】 護理干預；食管支架；移位

【Abstract】Objective To explore the effect of nursing intervention on the prevention of dislodgement after esophageal stent implantation.Methods 82 patients with esophageal stent were randomly divided into two groups，the intervention group used nursing intervention nursing，the control group using conventional methods of care.The results were recorded on the esophageal stent to incisor distance after the success of esophageal stents release，postoperative following examination bracket position.Results 1 case was shifted in the intervention group，the occurrence rate was 2.4%；6 cases were shifted in the control group and 2case was migrated，the total incidence was 19.5%.The two groups had difference（P<0.05）.Conclusion The nursing intervention can reduce the incidence of complications of esophageal shift after stenting.

【Key words】 Nursing intervention；Esophageal stent；Shift

食管支架置入是目前消化科臨床中一種較成熟的技術，對于食管癌晚期患者失去手術機會，或不能耐受手術、不愿手術，或伴有食管氣管瘺者，食管支架置入是一種重要的治療方法。支架移位是支架置入術后常見并發癥，據文獻報道[1]，支架移位發生率約為11.1%，可能與手術操作、支架選取，術后早期劇烈嘔吐，以及術后飲食不當有一定的關系。筆者自2011年10月至2013年12月對食管支架置入患者進行護理干預，以預防支架移位，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選病例共82例，其中男性65例，女性7例，年齡27-73歲。隨機將患者分為干預組和對照組。干預組41例，其中男性36例，女性5例，平均年齡50±23歲。對照組41例，其中男性39例，女性2例，平均年齡52±19歲。兩組患者平均年齡、性別差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有病例中有69有明顯的梗阻癥狀，狹窄原因為晚期食管癌64例（分別為33、31例），食管癌術后吻合口狹窄5例（分別為2、3例）；另有13例為食管氣管瘺（分別為6、7例），經X線食管造影和（或）纖維胃鏡確診。所有患者置入支架均為南京微創醫學科技有限公司提供的鎳鈦記憶合金覆硅膠膜食管支架。

1.2 手術方法 預置口墊，靜脈給予鎮靜藥后，插入內鏡觀察食管情況。狹窄者先行食管狹窄擴條擴張術。在內鏡下監視下將導絲穿過食管狹窄段送入胃內，必要時在X線下確認。退出內鏡后，沿導絲由小至大依次緩慢、勻速送入不同直徑的Savary-Gilliard擴張器，使狹窄部逐漸被擴開。食管氣管瘺者，觀察瘺口大小及瘺口周圍情況。綜合食管病變情況選擇適當長度的支架，一般超過病變上、下端各2cm。放置支架時先在內鏡下送入引導導絲，保留導絲退出內鏡。在選取的支架推送器腔內注入20ml生理鹽水潤滑，先端表面涂抹醫用石滑油潤滑劑，沿導絲送入支架推送器及支架，到達預定位置后逐漸釋放支架，完成支架置入手術。

1.3 護理干預方法

1.3.1 術前護理干預 ①食管狹窄及食管氣管瘺患者，因長期攝入不足，或不能進食，全身狀況差，需全面了解患者的病情、病變位置、狹窄程度，根據患者的具體情況制訂出適合患者本身的護理計劃。對食管未完全梗阻、尚能自己進食者，要指導患者進食高營養、易消化的流質或半流質飲食。對吞咽困難或嘔吐嚴重、食管氣管瘺患者，要積極采用靜脈高價營養或經鼻飼補充營養物質，以增強機體的抗病力和對置入術的耐受性[2]。術前食管造影盡量使用碘劑，避免使用鋇劑造影，以免影響內鏡的視野。②加強心理護理，鼓勵安慰病人，使其樹立信心，向患者及家屬介紹食管支架的特性及置入手術的相關知識，以消除患者焦慮、恐懼心理并取得患者的合作，特別是向患者告知置入術后由于支架的膨脹會對食管壁形成擠壓損傷引起疼痛，增加患者心理承受能力，使患者能積極應對術后不適反應，并以最佳心理狀態接受治療并積極配合。③術前準備：術前24-36小時開始進食流食，術前一晚餐后停止進任何飲食，保證手術日食管無食物殘留。術前禁飲4小時，以避免術中嘔吐，誤吸入呼吸道內。④術前半小時使用利多卡因膠漿10ml含服后緩慢咽下，使用地西泮10mg保持鎮靜，減輕術中反復刺激咽喉部而造成的不良反應。

1.3.2 術中護理干預 ①手術過程密切觀察生命體征及血氧飽和度，一旦發現病情變化，隨時處理。妥善固定好牙墊以防止脫落，告知患者如有不適及時溝通。及時吸取口腔內分泌物，保持呼吸道通暢。為避免患者不能配合，盡可能給予鎮靜麻醉下行食管擴張和支架置入術[3]。②食管支架釋放成功后，立即用40℃-50℃溫水注入并保留10-20分鐘，以使支架迅速膨脹。內鏡下監視，及時吸出返流液體，避免因誤吸導致的吸入性肺炎。

1.3.3 術后護理干預 ①術后口服利多卡因、地塞米松、慶大霉素混合液，每日2次。睡眠時床頭抬高15°-30°，每晚服用抑酸劑，減少胃酸分泌。指導患者采用腹式呼吸，充分放松，以減少惡心嘔吐反應。②囑患者避免頸部過度擺動，避免過度伸直及屈曲胸腹部[4]。③飲食指導：囑患者術后2-6小時進溫水（40℃左右），無不適再進食流質食物，食物溫度在40℃-50℃。支架置入術后一兩周內以流質、半流質食物為主，少食多餐，進食的食物應富含營養，勿進食過冷、過熱食物，避免進食粗纖維食物及黏度較大的食物，進食時盡量將食物嚼碎，餐后鼓勵多飲水，以清除可能滯留在支架上的食物碎屑。④支架置入術后2個月內積極隨診，一旦出現移位，可及時通過胃鏡取出[5]。

1.3.4 對照組患者采用常規方法護理。

1.4 觀察指標 術后記錄支架上緣距門齒的距離，出院后注意密切隨訪患者，如再次出現胸痛、吞咽困難、嗆咳、發熱等，立即回院復查胃鏡或行胸部X線檢查，如無上述并發癥常規于術后4周行胃鏡檢查，觀察支架位置、膨脹情況，有無移位、滑脫。支架位置無改變，或移動<2cm，尚能覆蓋狹窄或病變部位者，視為無移位；支架與原位置改變>2cm，已不能覆蓋狹窄部位或瘺口者，為移位，完全落入胃內者均為滑脫。

1.5 統計學方法 所有數據應用SPSS13.0軟件包處理，病例資料的比較采用t檢驗，發生率的比較采用進行χ2檢驗，檢驗水平P=0.05。

2 結 果

兩組患者不同時期支架位置情況，見表1。兩組患者移位發生率有差異（P<0.05）。兩組病例共發生滑脫2例，占總例數的2.4%，經內鏡取出后，重新放置。發生移位的7例患者中，有4例通過內鏡下進行調整可達預定位置；2例調整無效，取出后，重新放置；1例在原支架的基礎上置入第2個支架。

3 討 論

自1983年Frimberger首先介紹用金屬內支架治療食管狹窄的方法以來，因其操作簡單、成功率高、危險性小，因而在臨床上得到廣泛的應用[6]。鎳鈦記憶合金支架借助金屬的彈性張力，能夠產生持續柔和的徑向擴張力，使支架與食管壁緊密接觸，同時又具有穩定的記憶性和超彈性，能順從食道的蠕動，既保持食道通暢，帶膜支架表面的硅膠薄膜既能有效的封堵瘺口，阻止腫瘤組織穿過支架網眼，用于治療食管狹窄是一種簡單、快速、安全、有效、合理的姑息性治療方法[7]。鎳鈦記憶合金覆膜食管支架為食管癌、食管瘺，以及其他原因引起的吞咽受阻的患者保留了生理進食通道，使患者的營養狀況得到較快改善，進一步提高了患者的生存質量。由于支架置入后病變部位水腫、炎癥消退，或放療、化療后腫瘤縮小，導致支架相對直徑變小，從而導致支架不穩定而發生滑脫和移位。因此，置入支架時要全面考慮病變的各種因素，正確選好支架的直徑、擴張時不要過度，置入支架過程要做到定位準確[8]，確保支架的相對穩定性。由于鎳鈦記憶合金在0℃-10℃環境中為軟化狀態，在一定范圍內可改變形態，在33℃環境中可恢復到原來的形態，置入食管支架并釋放成功后即用40℃-50℃溫水注入，可加快支架膨脹速度，縮短支架擴張的時間，使支架與食管貼壁良好。鼓勵患者飲用溫開水，以沖洗食管，使支架復形到最佳狀態[9]。術中及術后劇烈的惡心、嘔吐，也可使支架缺少穩定性導致移位或滑脫。因此，術中需保持一定程度的鎮靜，術后當天給予鎮靜、止吐處置，防止嘔吐導致的支架滑移。由于食管狹窄患者術前因吞咽困難而較少進食，內鏡下治療后梗阻癥狀有所好轉或解除，常常進食心切。術后較短時間內就食用冷飲冷食或非流質食物，常常導致防支架變形、移位。不正確的飲食習慣常常是導致支架移位的常見原因[4]。飲食是術后病人最需要注意的環節，直接關系到治療效果的維持和并發癥的預防[10]。因此食管支架置入術后特別要注意飲食指導，指導病人循序進食，加強術后飲食護理。提高患者正確飲食的依從性直接關系到治療效果的維持和并發癥的預防。本組病例中，干預組采用護理干預對患者進行食管支架術前、術中、術后的綜合護理干預，術后發生移位1例，而對照組患者發生移位總例數為8例，兩組比較有差異（P<0.05），干預組移位發生率低于對照組。

食管支架置入治療可使食管良惡性狹窄和食管瘺患者維持飲食的通道、保持進食通暢，改善機體體能和營養，提高患者的生存質量。認真做好術前、術中、術后的每一步環節是治療成功的關鍵[9]。食管支架置入術對護士的素質有著特殊的要求[11]，護士須熟知食管支架的原理、掌握支架置入手術操作步聚、術中配合要點及注意事項，以及術后指導方法，對食管支架置入治療患者采用手術前、中、后綜合護理干預，以降低術后支架移位并發癥的發生。

參考文獻

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