PFNA治療股骨粗隆間骨折

劉大成

【摘要】 股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質疏松，跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收，或外力直接沖擊大粗隆即可發生骨折。若不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發癥。且治療不當可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應及時治療。

【關鍵詞】 PFNA治療；股骨粗隆間骨折

文章編號：1004-7484（2014）-06-3127-01

由于社會的進步，生活水平的日益調高，老齡人口日益增多。股骨粗隆部骨折成為威脅老年患者生活質量的常見、多發病，為使患者早日離床，減少骨折并發墜積性肺炎，泌尿系統感染結石，危及患者生命，其治療多趨向于內固定治療。PFNa是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設計的髓內固定系統，尤其適用于老年骨質疏松患者。2010年4月——2012年2月用PFNA內固定治療40例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。

1 手術方法

手術方法患者入院后即行患肢皮牽引或脛骨結節牽引，完善各項入院檢查，積極治療原發病，待病情穩定后行手術治療。采用硬膜外麻醉，待麻醉顯效后，行患肢牽引，一助手固定骨盆，術者先外展向下拔伸牽引，然后內收內旋患肢，C型臂X線機透視復位成功后，取股骨大轉子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉子尖內側向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進針點和方向好后插入導針，用彈性鉆擴大轉子入口，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內，深度合適后調整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內擰入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術后處理術后使用抗生素1-3天，預防性使用抗凝劑1周，麻醉過后即可坐起，術后第2天行關節活動肌肉鍛煉，可扶拐下地練習行走，根據骨折類型和復位情況決定傷肢不負重或部分負重。出院后每月復診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。

2 術后效果

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發生于老年人，易伴有骨質疏松和內科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥，加強對圍手術期處理。老年人多數合并有內科基礎性疾病，為保證手術安全，需術前仔細檢查及病情評估，進行充分的術前計劃和麻醉準備。Kenzora等[1]回顧性分析了406例股骨近端骨折患者的臨床資料，認為24小時內急診手術患者死亡率明顯增加，24小時后手術比較安全。但同時考慮到老年人體質差，術前不易臥床時間過長，現多主張對有條件的患者盡早手術治療，以獲得穩定的復位，牢固的內固定，使患者早日恢復功能。股骨粗隆間骨折內固定方式主要有板釘系統和髓內釘系統兩大類。板釘系統有DHS、DCS和角鋼板等，髓內釘系統主要有Gamma釘、PFN、短股骨重建釘等。雖然板釘系統中DHS一直是固定粗隆間骨折的“金標準”，所有新的治療方法必須與它進行比較，但由于其髓外固定所固有的生物力學缺陷，使得其最佳手術骨折類型為EvansⅠ型及Ⅱ型，而股骨粗隆部內、外側支撐遭到破壞的其它骨折類型則不太適合，因臨床上易發生骨折復位丟失、骨不連及鋼板斷裂等情況。目前多數學者認為髓內固定較符合生物力學的穩定性，其承受應力的軸心比DHS、DCS向內移，抗疲勞能力增大，Gamma釘、PFN、短股骨重建釘等曾被推薦用于治療各種類型股骨粗隆間骨折。Albareda等[2]認為其并發癥為8%-15%，骨折端存在潛在的旋轉性及剪切力，容易切割股骨頭、頸部。PFNa是一種新型內固定系統，其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側切口自動完成抗旋轉鎖定，只打開外側皮質，不移除骨質即便是在骨質疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉，當打入螺旋刀片時不會發生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠端一鎖定孔即可選擇靜態或動態鎖定；盡可能長的尖端及凹槽設計，使PFNA插入方便并且避免了局部應力集中；對于長型PFNA，也可以二期動態化。PFNA特點有：屬于髓內固定，即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩定堅強，可早期下地行走。又體現了BO和微創外科的精髓，手術切口僅3-5cm，手術時間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數。PFNA具有多種型號，適應于Evans分型的各型轉子間骨折、對于轉子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。注意圍手術期存在的隱性失血情況。雖然PFNA手術時間較短，顯性失血較少，但在圍手術期間仍存在較大量的隱性失血。Foss和Kehlet[3]總結47例股骨近端髓內釘的圍手術期隱性失血，約在1400ml左右；祝曉忠等[4]分析了69例老年股骨粗隆間骨折PFNA手術的隱性失血，約在700ml左右。隱性失血的機制主要有兩方面：①進入組織間隙，成為不參與有效循環的第3間隙液體。Erskine等[5]認為圍手術期血液大量進入組織間隙，不參與體循環，造成Hb水平下降，患者傷后、術后股部的明顯腫脹淤血也說明了這一現象；②紅細胞損傷性溶血，如擴髓等操作。Pattison等[6]認為是發生了紅細胞溶血，導致術后隱性失血。本組1例患者術后第2天出現低血容量性休克，即考慮為隱性失血所致。此后，我院所有患者術后第2天均需復查血常規，了解術后失血情況，對術后血紅蛋白低于80.0g/L的患者進行輸血。

具體應注意以下幾點：①術前仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘的長短、粗細；②復位時不可過牽，過牽使本來穩定的骨折變得不穩定，插入主釘時骨折端容易移位；③因PFNA近端有6度外偏角，進釘應從大粗隆尖內側0.5cm鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位；④打入導針后，應注意導針在軸位相的位置，定位準確后再打開外側皮質，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質破壞則穩定性大減；⑤為了確保PFNA尾部順利插入，轉子部需擴大并且應從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉子劈裂；⑥PFNA為髓內固定系統，失去內側支持不易發生髖內翻，故小轉子移位多不主張另行復位固定，因復位固定要明顯增加創傷。綜上所述，應用PFNA治療股骨轉子間骨折具有固定確實，創傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發癥少等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

參考文獻

[1] Kenzora JE McCarthy RE Lowell JD，et al.Hip fracture mortality：relation to age，treatment，preoperative illness，time of surgery，and complication [J].Clin Orthop Relat Res，1984（186）：45-56.

[2] Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Complications and technical problems with the gramma nail [J].Int Orthop，1996，20（1）：47-50.

[3] Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J].J Bone Joint Surg Br，2006，8：1053-1059.

[4] 祝曉忠，張世民，王欣，等.老年股骨轉子間骨折PFNA內固定的隱性失血[J].中國矯形外科雜志，2010，17：1423-1426.

[5] Erskine JG，Fraser C，Sinpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement[J].JR Coll Surg Edinh，1981，5：295-297.

[6] Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reducation in haem oglob in after knee joint replacement surgery [J].Ann Rheum Dis，1973（6）：582-584.