小切口手術治療小兒腹股溝疝

吳巖　崔禹　孫彩鳳

【摘要】 目的 探討小兒腹股溝疝手術的微創治療。方法 回顧分析小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝130例與經腹疝修補術治療小兒腹股溝疝150例的臨床資料，對二者的手術時間、術中出血量及并發癥進行比較。結果 經腹疝修補術治療組的手術時間、術中出血量及并發癥較小切口疝囊高位結扎術治療組減少（P<0.05）。結論 經腹疝修補術治療小兒腹股溝疝的效果優于小切口疝囊高位結扎術。

【關鍵詞】 小切口；小兒腹股溝疝

文章編號：1004-7484（2014）-06-3151-02

小兒腹股溝疝是一種常見的先天性發育異常性疾病，非手術療法效果不理想，傳統的單純疝囊高位結扎術被公認為是治療小兒腹股溝疝的基本方法[1]。隨著手術向微創發展，小切口手術治療腹股溝疝已經成為潮流。我院2005年1月——2013年7月采用經腹疝修補術治療小兒腹股溝疝150例，行小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝130例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經腹疝修補術組患兒（試驗組）例，男135例，女15例；平均年齡（5.5±0.5）歲。小切口疝囊高位結扎術組（對照組）130例，男110例，女20例：平均年齡（6.2±0.3）歲。兩組患兒均術中證實為單側可復性腹股溝斜疝。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 靜脈復合麻醉成功后，患兒平臥，在患側腹股溝管內環上方約1.0-2.0cm（相當于患側下腹部最下皮膚橫紋平面）做一長1.0-1.5cm橫行切口。切口的內側端起于患側腹直肌外緣，切開皮膚和淺筋膜后，切開腹外斜肌腱膜，順肌纖維方向鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌，切開腹膜，進入腹腔。牽拉切口下緣的腹膜找到內環處的疝囊口。提起疝囊后唇，將其與腹膜上緣用2-0不可吸收絲線做連續鎖邊縫合閉合腹腔，再將疝囊前、后唇間斷縫合2-4針。檢查無活動出血，用4-0可吸收線縫合各層組織。皮膚切口采用皮內縫合。

1.2.2 對照組 靜脈復合麻醉成功后，患兒平臥，在恥骨結節上方做腹橫紋橫向切口，長1.0-2.0cm，切開皮膚和淺筋膜后，不切開腹股溝管，僅在外環口處鈍性分離提睪肌，在精索（圓韌帶）內側找到并游離疝囊至高位，高位結扎疝囊，用4-0可吸收線縫合皮下，皮膚切口采用皮內縫合。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計學處理軟件進行分析，計量資料使用均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對兩組患兒的手術時間、出血量及并發癥（陰囊水/血腫、腹腔感染及腸梗阻、術后復發）進行比較。試驗組的手術時間、出血量及并發癥優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），并發癥無顯著差異。

3 討 論

3.1 小兒腹股溝疝為先天性 常為鞘狀突未閉或關閉不全所引起，一般無肌肉薄弱或者缺損[2]，僅行疝囊高位結扎，即可達到治愈的目的。6個月以前嬰兒疝囊壁很薄，剝離易撕裂，手術易復發，且有自愈可能，所以國內多主張一歲以后再手術。隨著腹股溝疝的反復脫出，局部粘連增厚，剝離疝囊時容易損傷疝囊旁的重要組織，增加手術時的操作難度；嵌頓疝對精索血管的反復壓迫，增加了睪丸萎縮的發生率。國外有學者認為小兒腹股溝疝一旦診斷明確，無明顯的禁忌癥，即行手術治療。我們的經驗是一歲以內的患兒以保守治療為主，一歲以后建議手術，且越早手術，手術效果越好。

3.2 小兒腹股溝管短約1cm，且近乎垂直 這是小切口疝囊高位結扎術的解剖學基礎。8歲以后，腹股溝管變長、斜向，不切開腹外斜肌腱膜，不能完全保證疝囊剝離至高位，復發風險加大；經腹疝修補雖然能保證高位結扎，但因為腹股溝管的變長、斜向，腹橫肌筋膜的缺損也將隨之增大，經腹疝修補無法修補缺損，同樣復發風險加大。所以我們認為小兒腹股溝疝行小切口手術的最佳年齡上限為8歲。

3.3 小切口疝囊高位結扎術和經腹疝修補術相比 需要尋找疝囊及剝離疝囊，這是前者在手術時間、出血量上不如后者的主要原因。在并發癥上，因入路不同，二者存在專有的并發癥，前者是陰囊水（血）腫，后者是腸梗阻、腹腔感染，共有的并發癥為復發。有學者認為經腹疝修補術容易引起腸粘連，筆者認同，但因為沒有癥狀及依據，沒有臨床意義，所以并未將其列入并發癥中。

3.4 小兒腹股溝疝的特點是 鞘狀突未閉、內外環口擴大、腹內斜肌和腹橫肌薄弱，據此我們需要先關閉鞘狀突，小切口疝囊高位結扎術存在不是在高位結扎的風險，而經腹疝修補術則沒這種擔心；腹腔臟器頻繁通過鞘狀突進入腹股溝管，使內環擴大，增大腹壓時，小兒的內環接近或與外環重疊，致使外環也擴大，小兒的內外環一般無需修補，但縮小內外環對預防復發是有一定作用的，尤其是對于巨大疝及少年疝，且適當的縮小不會對小兒的發育造成影響，經腹疝修補術不能縮小內外環，這方面不如小切口疝囊高位結扎術；小兒腹內斜肌和腹橫肌薄弱，增大腹壓時腹股溝管關閉不全，強行修補腹股溝管前后壁影響小兒發育，且隨著年齡增大，小兒的腹內斜肌和腹橫肌會得到加強，所以我們的做法是不修補腹股溝管前后壁。

3.5 對于嵌頓疝、巨大疝的患兒 我們一般采取傳統手術治療，術中視情況縮小內外環。雙側疝一般不做經腹疝修補，因為腸梗阻和腹腔感染的風險增大。

3.6 腹腔鏡治療小兒腹股溝疝 是革命，小切口手術治療小兒腹股溝疝是創新，二者都是微創治療。在肯定腹腔鏡治療的同時，也要客觀的看到和開放手術相比腹腔鏡住院費用高、手術時間長及較高的復發率趨勢。

參考文獻

[1] Neill JAJr，MLCrosfeld JL，et al.Pediatric Surgery.Fifth edition [M].St Louis：Mosby-YearBook Inc，1998：1071-1086.

[2] 陳杰.實用疝外科手術技巧[M].北京：北京科學技術出版社，2008：86-93.

[3] 邵華信.人體解剖學[M].北京：人民衛生出版社，2007：93-103.

[4] 吳階平，裘法祖，黃家泗.外科學[M].北京：人民衛生出版社，1991：971.

[5] 余雷，楊楚墩.擇期手術在幼嬰腹股溝斜疝中的應用[J].中華外科雜志，1997（18）.