剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床診治分析

郭艷　姚杰

【摘要】 目的 探討剖宮產術后瘢痕處妊娠的臨床特征、診斷和治療方法。方法 2010年5月以來，我院共收治剖宮產術后斑痕處妊娠患者20例，搜集其臨床診斷及其治療方法進行分析。結果 20患者均經超聲確診，18例患者經甲氨蝶呤聯合米非司酮加清宮術保守治療成功，2例因誤診為不全流產，行清宮術，術中大出血行子宮切除術。結論 剖宮產史婦女再次妊娠時，孕早期應常規行陰道超聲檢查，有助于明確診斷；甲氨蝶呤聯合米非司酮加清宮術是治療剖宮產瘢痕妊娠的主要方法，可有效避免子宮切除。

【關鍵詞】 剖宮產術后；斑痕處妊娠；甲氨蝶呤聯合米非司酮；宮腔鏡

文章編號：1004-7484（2014）-06-3190-02

剖宮產術后子宮切口妊娠（CSP）是指胚胎附著于剖宮產術后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是少見的妊娠類型。隨著剖宮產率的不斷增加，CSP的發生率呈上升趨勢，CSP的早期臨床表現無特異性，常導致誤診、誤治，清宮時發生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能[1]。2010年5月以來，我院共收治剖宮產術后斑痕處妊娠患者20例，現就其臨床資料進行論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月以來，我院共收治剖宮產術后斑痕處妊娠患者20例，其中年齡最大患者36歲，年齡最小患者26歲，平均年齡31歲。

1.2 診斷標準 首先患者均有剖腹產史，停經后陰道出血或腹痛；其次B超檢查孕婦子宮內未見妊娠囊，宮頸處未見妊娠囊；最后可見妊娠囊位于子宮前壁并且與膀胱之間肌壁菲薄。

1.3 治療方法 18例患者進行藥物治療，主要采用甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮治療，第1、3、5天肌內注射1mg/kg，第2、4、6天肌內注射四氫葉酸0.1mg/kg）聯合米非司酮（50mg口服，每12h1次，連服3d）；手術治療采用負壓吸宮術或清宮術。單純MTX治療后，在血β-hCG明顯下降、超聲檢查妊娠組織內血流信號減少時，于腹部B超監視下行清宮。

2 結 果

18例患者經甲氨蝶呤聯合米非司酮加清宮術保守治療成功，2例因誤診為不全流產，行清宮術，術中大出血行子宮切除術。

3 討 論

3.1 發生機制 CSP的發生可能與下列因素有關[2]：①胚胎發育延遲或游走誤入“歧途”。②子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞，以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕。③子宮瘢痕處可能存在裂隙，嚴重者B超下明顯可見，即使微小者，孕卵也可進入裂隙并種植于瘢痕處。④多次刮宮可損傷子宮內膜，引起炎癥或萎縮性病變，導致子宮內膜蛻膜血管發生缺陷或因受精卵滋養層發育遲緩導致受精卵著床時間延遲而著床于子宮下段。

3.2 由于對CSP認識不足，常被誤診為不全流產或宮頸妊娠，誤診率高達20%左右，由于診斷的延誤可能導致致命性大出血或子宮破裂，因此，及時準確的診斷尤為重要。本組2例誤診為不全流產而行清宮，致大出血休克急行子宮全切。CSP診斷常需通過病史、臨床表現及血β-HCG及超聲顯像檢查等確定?；颊哂衅蕦m產史，臨床表現主要以停經和無痛性陰道流血為癥狀，尿妊娠試驗陽性；陰道超聲可發現子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或混合性包塊，以及觀察該處的子宮肌層厚度，是診斷CSP的主要依據。1997年Godin對CSP提出如下診斷標準：①無宮腔妊娠證據；②無宮頸管妊娠證據；③妊娠囊生長在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間子宮肌層有缺陷。CSP主要與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、難免流產、不全流產以及滋養細胞腫瘤等進行鑒別。

3.3 CSP的手術治療[3] 全子宮切除術：可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內分泌調節，對保證器官完整性、保護女性生理和心理有積極作用。因此，此手術主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時；直視下清宮+子宮修補術：該方法適用于藥物保守治療中或清宮術中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優勢。方法：開腹或腹腔鏡下直視先行清宮術，清宮后可在直視下結扎子宮表面怒張的血管，連續縫合子宮下段薄弱處以加強離斷的子宮肌層。也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續縫合子宮肌層。這種手術方式可保全子宮，避免子宮切除，手術范圍小，損傷小，風險相應較小。

綜上所述，CSP一旦明確診斷應終止妊娠，但如何選擇最恰當的方法，使治療有效安全，應結合病情的特點，如臨床癥狀，血β-HCG值，包塊內有無妊娠囊聲像，子宮肌層厚度以及外在條件如醫院的硬件條件，患者的經濟條件、年齡等綜合判斷分析，選擇合理的治療方式

參考文獻

[1] 陳華，曹野.剖宮產后疤痕處妊娠人流術前行子宮動脈栓塞1例[J].臨床放射學雜志，2008，24（1）：68.

[2] 林俊.異位妊娠[M].北京：人民衛生出版社，2002：106，123.

[3] 萬亞軍，譚嫻，尚松舒，剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實用預防醫學，2004，11（4）：796.