淺談基層醫院如何做好老年人急腹癥的診斷與分析

湯玉剛　葛君

【摘要】 了解和掌握基層醫院老年人急腹癥的診治特點和規律，提高基層醫院老年人急腹癥治愈率、降低死亡率。治愈率與文獻報道接近，病死率略低于文獻報道。通過深入總結和分析，增加了對老年人急腹癥病理生理等特點的進一步認識，對老年人急腹癥不典型臨床表現要仔細觀察、全面分析、認真檢查、科間密切協作、正確把握治療原則，及時進行剖腹探查，是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段。

【關鍵詞】 老年；急腹癥；診治

文章編號：1004-7484（2014）-06-3212-02

1 臨床表現

96%以上病人有不同程度的腹痛，絕大多數病人初發癥狀或早期輕度腹痛被忽視，因此就診較晚。58%病人有不同程度的發熱，體溫在37.5-39℃。全部病人均有腹部壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。輔助檢查結果白細胞總數升高不明顯，中性粒細胞增高；膽道疾病90%以上的病人B超有陽性特征；X線檢查10例有膈下游離氣體。

2 老年急腹癥的臨床特點

老年急腹癥患者，臨床特點既有急腹癥的普遍特點，又有獨特性。①臨床表現不典型。老年患者對腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯。因此，發生急腹癥時，患者常呈現臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨特現象。老年急腹癥患者由于機體反應低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，但發熱卻不明顯；發生腹膜炎時，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時觀察病情變化。②病情變化快。老年患者體質虛弱，臟器發生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重，病情兇險，患者會迅速發生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。③病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因為急性闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。本組中6例非結石性急診膽囊病例為膽囊扭轉、膽囊穿孔等。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥（腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞）等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病，如結腸癌并存急性闌尾炎等。④并發癥多。老年急腹癥患者多同時伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復雜性。老年急腹癥患者術后最常見的是肺部并發癥，其次是心血管并發癥。

3 老年急腹癥的診斷

常見的外科急腹癥包括急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽石癥、急性胰腺炎等。除詳細了解病史體征外，還必須進行上級醫院進一步的必要的輔助檢查。①螺旋CT。螺旋CT短時間內即可完成大范圍掃描，無創且可重復檢查，是急腹癥理想的影像學檢查方法。研究表明CT對包括炎癥性疾病、腫瘤、血管性疾病、外傷性疾病等原因所致急腹癥的診斷是一種敏感、準確的手段。螺旋CT不受腹腔積氣、腸管擴張、積液稠厚或包裹的影響，能清晰顯示肝、脾、腎、后腹膜，幫助診斷與指導治療。②腹部B超。B超對肝、膽、胰、脾、腎等實性臟器有較高的敏感性，對診斷子宮、附件及宮旁有無異常腫塊，腹腔有無游離液體等亦迅速可靠。但B超會因腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結果。③腹腔穿刺術。腹腔穿刺術對診斷急腹癥有著非常重要的診斷價值，根據腹腔穿刺抽出的物質的性質、量、氣味、顏色以及化驗檢查結果指導判斷急腹癥的病因、病理。

4 老年急腹癥的治療

老年人生理機能下降，抗感染能力差，極易發生酸堿、電解質紊亂及感染性休克，且并發癥與急腹癥相互影響，使病情復雜，治療更加棘手，甚至危及生命。對存在并發癥的患者需在治療急腹癥的同時干預并發癥，如控制血壓、血糖，糾正酸中毒及電解質紊亂。圍手術期的良好處理對于提高治療效果起主要作用?；颊吣挲g本身不是手術治療的危險因素或導致死亡的原因，關鍵在于患者各器官及組織功能狀態是否良好。高血壓、冠心病患者術前需將血壓控制在一定水平。術前進行肺功能評價和動脈血氣分析是了解呼吸系統功能和內環境穩定的重要方法。有呼吸道并發癥的患者，應盡快清理呼吸道，給予抗生素并維持血中有效濃度?？刂坪粑栏腥?、控制血糖水平、糾正水電解質平衡紊亂、改善營養狀況，都是老年急腹癥的圍手術期至關重要的治療措施。老年急腹癥手術風險大，應果斷決策以贏得最佳手術治療時間。只要患者情況能夠耐受手術，就應進行手術治療。臨床表現較典型、無明顯并發癥、耐受能力較強的患者，應考慮盡早手術治療；臨床表現輕微，并發癥較多、較重者，首先積極治療并發癥，充分做好手術前準備，爭取有利時機再行手術治療；臨床表現危重、并發癥較多者，不宜強行手術。老年急腹癥再次手術將大大增加患者死亡率。腹腔鏡手術創傷小，全身應激反應輕和對免疫系統影響小。高齡患者的腹腔鏡手術應由操作熟練和經驗豐富的醫師進行，從而縮短手術時間，減輕手術對患者的損傷，加快術后康復，減少并發癥。

5 討 論

老年急腹癥變化較快，可在較短時間內出現彌漫性腹膜炎、中毒性休克、心腎功能衰竭、昏迷等嚴重的臨床表現，故應嚴密觀察，同時進行積極治療，為手術創造條件。如病情有進行性加重，并在排除其他科疾病時及時給以剖腹探查，這樣才能提高治療成功率。合理有效地應用抗生素。在急腹癥的治療過程中，抗生素的應用也是一個重要環節。目前提倡全身應用抗生素與局部應用相結合，可有效地緩解癥狀，減少圍手術期的感染機會。老年人急腹癥的病因很多，涉及內科、外科、婦科等疾病。而外科急腹癥常需手術治療，其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦延誤或治療分析不當，將會給病人帶來嚴重危害，甚至死亡。老年人由于全身組織器官處于退行性變，生理儲備功能降低，防御功能低下的狀態，加之并發疾病多，一旦罹患外科急腹癥則很容易誤診，有文獻報道誤診率可高達55.6%。術后并發癥亦較為嚴重，病死率高，其平均手術死亡率約4%。因此，老年人急腹癥的正確和及時診治顯得尤為重要，應該引起廣大外科醫生的高度重視，不能和年輕人等同看待。