利用信息化手段進行門診全處方點評模式探討

梁游天，鄔 蓉，朱芳芳，陶 霞，陳萬生

(第二軍醫大學長征醫院藥學部，上海 200003)

處方點評是對門診處方和住院用藥醫囑進行用藥合理性評價，同時將評價結果以一定的方式反饋給處方者，并對不合理用藥進行干預的系列工作，對提高醫院用藥合理性和規范用藥行為有很好的促進作用[1]，目前已經成為各大醫院的一項常規性工作。2010年2月衛生部發布實施的《醫院處方點評管理規范(試行)》(衛醫管發[2010]28號)指出，醫院要在處方點評過程中發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。不合理用藥既影響藥物療效，又增加藥物不良反應。通過處方點評，糾正不合理用藥，保證臨床用藥安全有效，同時在降低病人醫藥費負擔方面起到有效的作用。2012年第四季度起，第二軍醫大學長征醫院開始使用信息化手段進行全處方點評，建立了三級全處方點評模式，使藥房藥師和臨床藥師都參與到處方點評過程中，不僅提高了藥師的專業水平，而且有效地提高了處方合理率，對規范醫院處方點評模式有參考價值。

1 資料和方法

1.1 建立三級門診全處方點評模式

1.1.1 藥房藥師處方審核和第一次全處方點評 本院藥房藥師不僅在發藥前要做好處方審核工作，而且在審核過程中發現嚴重不合理處方，需要立即與開方醫師聯系，進行處方修改，經藥師審核合理后才能發藥。為此，作者設計了處方修改建議流轉單，由藥師填寫處方不合理原因交于開方醫師，醫師修改不合理處方后填寫反饋意見并簽名蓋章。處方修改建議流轉單對不合理處方進行了有效的干預，避免因藥物引起的重大醫療事件的發生。

每日點評藥師由門診初級職稱以上藥師輪流擔任，點評藥師利用處方點評軟件(蘇州鼎丞大通醫療科技有限公司)進行每日的處方點評審核，審核過程中發現點評軟件將合理處方誤判為不合理處方的，點評藥師手動將其標記為合理處方，進入最后統計。點評藥師完成日、月度和季度點評報告，在點評過程中發現處方存在嚴重超量(本院規定最多帶藥1個月)、配伍禁忌(根據藥品說明書)、處方用藥與臨床診斷不符(如診斷為上呼吸道感染，開具抗高血壓藥)等情況時，可直接與臨床科室溝通并反饋。如遇到復雜用藥問題無法判斷其合理性，點評藥師對其進行總結和記錄，在每月的例會上進行討論。點評藥師定期將月度和季度點評結果交給臨床藥師室，進行二級點評復核。

1.1.2 臨床藥師對藥房藥師的點評結果進行二次復核 臨床藥師每月、每季度對藥房藥師的全處方點評結果進行技術復核，對復雜用藥等不能判斷其合理性的情況，通過查閱文獻和指南等資料進行判定，在每月例會中就復核結果與藥房點評藥師進行溝通和討論。此外，臨床藥師同時進行全處方點評小結，總結處方點評中發現的問題，將處方點評結果編入醫院《藥物警戒》中，同時就發現的問題與臨床科室進行溝通，并且將點評小結上報三級處方點評管理小組。臨床藥師執行的處方點評二次復核制度，是對藥房藥師進行的第一次全處方點評的有效補充和完善，有利于提高處方點評的質量[2]。同時，處方點評也能推進臨床藥學工作，促進合理用藥[3]。

1.1.3 三級處方點評管理小組提出改進措施 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》和《處方管理辦法》等有關法律法規要求，本院成立了處方點評管理小組。處方點評管理小組成員主要由藥學部負責人、臨床醫學、臨床微生物學和相關醫療管理人員擔任。主要職責是發現存在或潛在的問題，及時以書面形式向醫院藥事管理與藥物治療學委員會、醫療質量管理委員會及相關職能部門通報，制定并實施干預和改進措施[4]。具體工作如：處方點評管理小組定期將處方點評結果和嚴重不合理處方上報醫教部，醫教部將結果在醫院內網通報公示。同時處方點評管理小組根據處方點評結果，對醫院在處方管理、藥事管理和臨床用藥等方面存在的問題，進行匯總和分析，提出書面改進建議和措施，定期在院內周會上報告。處方點評管理小組除了研究制定有針對性的改進措施外，同時可以監督臨床科室落實改進措施，從而提高合理用藥水平，促進臨床藥物合理應用。

本院全處方三級點評流程見圖1。

圖1 門診三級全處方點評流程

1.2 點評方法和內容 2013年門診西藥房全部處方，用信息化處方點評軟件進行處方統計和點評分析。統計和點評內容包括藥物使用量排名、用藥金額排名、不合理處方分類、不合理處方數占該科室總處方數百分比排名(前十科室)等。

2 結 果

2.1 不合理處方分類 根據《醫院處方點評管理規范(試行)》中規定，處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。根據規定和點評結果，未發現門診超常處方情況。本院2013年門診西藥房不合理處方分類見表1?？梢姴缓侠硖幏街?，近70%處方為不規范處方，其中臨床診斷不全的處方占絕大多數；用藥不適宜處方中，又以適應證不適宜處方多見，占不合理處方的25%。

表1 2013年門診不合理處方分類

2.2 全處方點評前后處方合理率的比較 實行全處方點評以前的2012年前3個季度，本院門診處方點評模式為每月抽取100張處方進行點評分析，樣本數低，不能全面反映門診處方普遍情況。從2012年第四季度開始，開展門診全處方點評。根據科室開方情況進行統計，可以有針對性地與臨床科室溝通，取得良好成效。全處方點評前2012年前3個季度處方合理率為79%～83.3%；而實行全處方點評后的5個季度，處方合理率為93.9%～96.40%。2013年門診西藥房處方總數937 462張，不合理處方41 788張，年處方合理率95.54%(見表2)。平均每張處方用藥品種數1.91種，抗菌藥物使用率8.24%，注射劑使用率9.11%，平均每張處方金額359.61元。

表2 2012至2013年處方點評結果

3 討 論

3.1 全處方點評精確統計數據 原先每月100張的手工抽取處方點評模式，隨機性強、樣本量少，不能完全體現本院處方的總體情況。利用處方點評軟件進行的全處方三級點評，點評處方涵蓋了本院門診所有處方，更加客觀、精確、如實地反映了平均每張處方用藥品種數、抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率、國家基本藥物占處方用藥百分率、平均每張處方用藥金額和處方合理率等數據。

3.2 全處方點評更加系統地分析不合理處方原因 軟件根據藥品說明書和相關法規等從處方的安全性、有效性、適宜性、規范性等幾個方面對全處方進行點評，對不合理處方存在的問題可以進行具體分析，并根據要求生成相關統計表，如按醫師或科室的不合理處方數統計排名，不合理處方按照不規范、不適宜和超常處方進行分類統計，對各個科室的不合理處方分類統計等。全處方點評給處方點評管理小組提供了全面、詳細、有針對性的點評結果，有利于醫院相關職能部門制定管理措施，大大提高了處方合理率。

3.3 藥師手動修正處方系統點評錯誤 因為處方點評軟件的點評依據主要是藥品說明書，而臨床情況多變且復雜。所以如果只是單純地根據軟件點評的結果判定不合理處方，可能會導致一些在臨床上常用的合理用藥配伍成為不合理的。如：醫師為甲亢病人開具甲巰咪唑片和左甲狀腺素鈉片。根據說明書，甲巰咪唑片用于治療甲亢，左甲狀腺素鈉片治療甲減，本是作用相反的一對藥，但是根據臨床實際情況，甲亢病人長期服用甲巰咪唑片后，可能會導致繼發性甲減，需要在服用甲巰咪唑片的同時服用少量的左甲狀腺素鈉片調節甲狀腺激素水平。這類配伍因為軟件的局限性，會被誤判為不合理處方。藥師在每日對不合理處方的審查中，可以手動將這類處方更改為合理處方。藥師在修正處方點評結果的過程中，學習了藥品說明書外的藥學和醫學知識，增強了專業能力。

將處方點評軟件與手工抽取的處方點評模式比較，能夠更準確、方便、快捷地進行處方點評，節約人力、提高效率，有針對性地提高了處方合理率，同時將點評結果及時反饋給臨床科室，提高了藥師與醫務人員的良好溝通能力，有利于藥學工作的開展。并且通過減少不合理處方數，節約了醫療衛生資源，有利于改善醫患關系[5]。經過1年多的探索和實踐，本院逐步形成了制度化、規范化、有明顯成效的、利用信息化手段進行全處方點評的工作模式。此模式實現了由藥師、醫師和醫院管理人員共同承擔起合理用藥的責任，有利于維護病人的利益和醫院的長期發展。因此，本院建立的三級全處方點評工作模式對規范醫院處方點評工作模式具有重大的參考價值。

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