腔內技術治療輸尿管狹窄、閉鎖443 例臨床分析

鄧子良 吳凡宇 成 亞 謝文鋒 張幫英 吳俊雁 劉燕青

輸尿管狹窄、閉鎖在臨床中并非少見，以往治療多以對病灶切除吻合或狹窄切開等開放手術為主。自2002 年起，我院采用腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄患者443 例。通過輸尿管鏡下對輸尿管狹窄進行直視下擴張，導管擴張，鈥激光及線狀電刀切開，冷刀切開等結合雙J 管引流慢性擴張取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例443 例，男189 例，女254 例。年齡18 ～66 歲，平均年齡43.2 歲。狹窄部位:腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄14 例，輸尿管上段狹窄52 例，輸尿管中段狹窄85 例，輸尿管下段狹窄292 例;狹窄長度≤1.5 cm，閉鎖長度≤1. 0 cm。術前常規予B 超、靜脈尿路造影(IVU)檢查，必要時行輸尿管逆行造影、腎穿刺造瘺后腎造瘺管造影明確輸尿管狹窄、閉鎖。狹窄原因:息肉狹窄33 例，炎癥狹窄149 例，疤痕狹窄252 例，手術創傷2 例，輸尿管閉鎖7 例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 應用IVU、腎盂穿刺及輸尿管逆行造影，術中用輸尿管鏡對狹窄部進行探查，明確狹窄、閉鎖原因，了解狹窄長度。并根據輸尿管狹窄的不同病因和不同狹窄長度的選擇不同的治療方式。

1.2.2 輸尿管鏡直接擴張 對狹窄長度＜1. 0 cm，狹窄＞4.5 F的患者可在直視下試將置入斑馬導絲通過狹窄段，成功后引導輸尿管鏡直接擴張，向前推進輸尿管鏡，通過狹窄后再繼續上鏡，利用輸尿管鏡體逐漸增粗原理，進一步擴張狹窄段，使狹窄得以充分擴張，并探查余輸尿管的情況，最后在斑馬導絲引導下放置1 條7 F 或2 條5 F 雙J 管持續引流及慢性擴張。

1.2.3 輸尿管套管擴張及球囊擴張 對于輸尿管下段狹窄長度為1.0 ～1.5 cm，及狹窄＜4.5 F 例患者，采用置入斑馬導絲后用輸尿管鏡直視下用輸尿管擴張套管在斑馬導絲引導下依次擴張狹窄至12 ～14 F;對于輸尿管中、上段狹窄長度為1.0 ～1.5 cm，及狹窄＜4.5 F，置入斑馬導絲后用輸尿管鏡直視下用輸尿管導管在斑馬導絲引導下擴張狹窄段，必要時可予再置入1 ～2 條斑馬導絲，并在斑馬導絲引導下再分別置入1 ～2 條3 ～5 F 輸尿管導管擴張狹窄段，至12 ～14 F。保留斑馬導絲，退出輸尿管導管，沿斑馬導絲入鏡，此時輸尿管鏡能容得通過原來狹窄部，明確狹窄部已充分擴張后再放置1 條7 F 或2 條5 F 雙J 管持續引流及慢性擴張?；蛘哂们蚰覕U張管于狹窄處擴張。

1.2.4 鈥激光或線狀電切息肉切除 對于息肉引起的狹窄，用鈥激光燒灼切除或用線狀電刀燒灼切除，輸尿管結石合并息肉者先用鈥激光或線狀電刀燒灼息肉后，再用取石鉗清除息肉。

1.2.5 狹窄內切開 對嚴重狹窄輸尿管者，經用斑馬導絲引導下擴張后，再于輸尿管直視下行輸尿管鏡下線狀電刀切開或冷刀切開至脂肪層，鏡下再放置1 條7 F 或2 條5 F 雙J管持續引流及慢性擴張。

1.2.6 輸尿管閉鎖復通 在術前或術中發現輸尿管閉鎖，先行輸尿管鏡下逆行置管，置入輸尿管導管，并行經皮腎穿刺造瘺術。術后再行腎盂造影及輸尿管導管造影，充分了解輸尿管閉鎖的長度、位置和輸尿管閉鎖的走向。對閉鎖長度≤1.0 cm，輸尿管無扭曲的病例進行輸尿管鏡下腔內復通治療。方法為先在腎造瘺管灌入美蘭注射液，然后在經尿道輸尿管鏡下至輸尿管閉鎖遠端。用線狀電鉤切開少許盲端，再用輸尿管導管內的鋼絲內蕊逐步穿刺，見有美蘭引出后即為正確方向，停留鋼絲，在沿鋼絲引導下置入輸尿管導管。退出鋼絲，見輸尿管導管有藍色液體引出即為復通方向正確。再沿輸尿管導管方向，用線狀電鉤或冷刀逐步切開，直至輸尿管盲端的近端。切開復通后予以狹窄環切開、球囊擴張處理狹窄處。滿意后置入輸尿管導管。

1.3 治愈標準

停留雙J 管4 ～6 周，拔除雙J 管后無腰脹痛等無不適，6個月后復查泌尿系B 超，原腎積水消失或減少，或復查靜脈腎孟造影(IVP)患側輸尿管通暢。

2 結果

所有病例都采用輸尿管鏡逆行觀察輸尿管狹窄段，可置斑馬導絲，根據不同情況采取不同的擴張方法。對443 例患者全部采用不同的腔內輸尿管腔內技術治療，其中:輸尿管鏡下直視擴張218 例，導管擴張63 例，輸尿管球囊擴張15例，采用鈥激光或線狀電針電凝輸尿管炎癥性息肉引起狹窄對33 例，鈥激光內切開25 例，線狀電刀內切開47 例，輸尿管鏡下直視冷刀切開術35 例，輸尿管閉鎖復通7 例。所有病例均一次手術成功。術后1 個月復查隨所有例均腎積水減少或消失，隨訪6 個月～1 年。其中:有2 例輸尿管息肉致狹窄患者腎積水復發，予停留進口雙J 管半年后，拔管復查B超腎積水消失，腰痛癥狀消失;有1 例UPJ 狹窄線狀電針切開術治療，拔除雙J 管后復查腎積水增加，后行腎盂輸尿管成型術后處理。余病例，無再出現輸尿管梗阻現象及癥狀?；颊咂骄≡喝?.4 天。

3 討論

輸尿管狹窄的原因有很多種，其常見的原因有先天性、炎癥性、腫瘤性和代謝性［1］，輸尿管切開手術瘢痕性狹窄及結石長時間嵌頓致輸尿管瘢痕亦較多見［2］。近年來輸尿管結石腔內治療術后瘢痕狹窄亦逐漸增多，這與腔內碎石技術近年逐步推廣，開展該技術的醫院及操作者的技術水平等良莠不齊，結石嵌頓時間長形成狹窄、術中操作不當損傷輸尿管等有一定的關系。過去對輸尿管狹窄的治療以開放手術為主，近年來，我院采用腔內泌尿外科技術治療和處理輸尿管狹窄取得了一定的經驗，由于創傷小，安全，效果滿意，恢復快，住院時間短，操作較為簡單，越來越受到泌尿外科醫生和患者的接受。經過幾年的探索，筆者對各種狹窄及閉鎖的情況進行區別對待，分別用輸尿管鏡直接擴張、鈥激光、線狀電刀切開，冷刀切開等方式處理。

輸尿管鏡對輸尿管狹窄進行直視下擴張及原位輸尿管導管擴張，筆者一般用于術中偶然發現，狹窄程度及狹窄長度較輕的病例。擴張過程在直視下進行，安全使用，可靠［3］。方法簡單、安全、有效，兩者無明顯差異?？梢罁g者習慣和輸尿管技術的掌握情況而決定。

對炎癥息肉引起的輸尿管狹窄采用鈥激光切除及線狀電刀切除，兩者無明顯差異。但在實際運用中，因鈥激光在進行電灼時光纖較細，易抖動，對切除切開的目標較精確性有一定的影響。而線狀電刀切除，因無抖動，切除精確性更高些。對嚴重狹窄，采用冷刀切開，療效遠期效果更好。

綜上所述，筆者認為輸尿管鏡腔內技術能較好的處理各種輸尿管狹窄，具有創傷小，安全性高，費用低。而針對不同病因的輸尿管狹窄可采用不同的手術方式。對較為輕癥患者采用輸尿管鏡下直接擴張或原位輸尿管導管擴張多能取得較好效果，且操作簡單，安全。息肉性狹窄處理可用鈥激光與線狀電刀切除療效較好，鈥激光電灼時因光纖抖動，影響操作的準確性和安全性，線狀電刀相對而言，更安全、更準確。嚴重狹窄者運用冷刀行狹窄切開效果好，尤其是遠期效果較好，但有一定的技術難度和合并癥［4］。放置雙J 管上，可采用放置1 ～2 條，并停留4 ～6 周，少數狹窄嚴重或，經治療狹窄復發者，延長置管至半年，慢性擴張使狹窄治療獲得更好效果。且雙J 管放置有良好的組織相容性，尿路上皮可覆蓋支架，以恢復輸尿管粘膜的連續性，不受狹窄長度的限制［5］，放置后有利于保持輸尿管通暢，進行有利于腎功能的恢復。

［1］ 汪建平，于躍平，解 忠，等.輸尿管狹窄的腔內處理體會［J］.云南醫藥，2009，30(30):360 -361.

［2］ 許良余，陳善群，丁建業，等.鈥激光內切開治療腎盂輸尿管閉鎖、狹窄［J］.中國微創外科雜志，2009，9(2):176 -177.

［3］ 吳開俊，李 遜，單熾昌，等.腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(10):612 -614.

［4］ CLYMAN RV，MERDYK S，DANSLEDT J. Endoureotomy:Ureteronephroscopic of ureteral stricture［J］.J Urol，1990:143 -235.

［5］ 劉珍才. 輸尿管狹窄53 例臨床分析［J］. 現代醫院，2004，4(9):53 -54.