不同聲門下吸引方法預防呼吸機相關性肺炎的Meta分析

劉昱 郭利濤 王雪

不同聲門下吸引方法預防呼吸機相關性肺炎的Meta分析

劉昱 郭利濤 王雪

目的 系統評價持續聲門下吸引與間斷聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的效果。方法 應用計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫1990年1月～2014年3月國內外發表的相關文獻, 對符合標準的文獻采用Revoew Manager 5.2軟件進行 Meta分析。結果 共納入文獻9篇, 共981例患者, 其中干預組(持續聲門下吸引組)489例, 對照組(間斷聲門下吸引組)492例。Meta分析發現兩組間VAP發生率［相對危險度(RR)=0.90, 95%可信區間(95%CI)0.74, 1.09, P=0.29］、機械通氣天數［平均差值(MD)=-0.03, 95%CI -3.07, 3.13, P=0.99］, 氣管黏膜損傷等并發癥發生率(RR=2.21, 95%CI 0.83, 5.94, P=0.11)差異無統計學意義。結論 與間斷聲門下吸引相比持續聲門下吸引并不降低機械通氣患者VAP的發生率及機械通氣時間, 且可能存在增加氣管黏膜損傷的風險。

呼吸機相關性肺炎；生門下吸引；機械通氣；Meta分析

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是機械通氣治療中常見而嚴重的并發癥［1］,目前研究［2-10］認為氣管導管氣囊上滯留物誤吸是VAP 重要發病機制之一, 病原體可通過人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進入下呼吸道引起感染, 而減少誤吸、有效清除氣囊上滯留物的主要方法就是行聲門下吸引。但是近年來關于持續聲門下吸引和間斷聲門下吸引對VAP預防的研究結論不一,為了減少研究間的偏倚, 提高小樣本研究結果的統計效能,本研究對國內外關于持續聲門下吸引和間斷聲門下吸引防治VAP的隨機對照試驗進行Meta分析, 進而評價不同聲門下吸引方式對預防VAP的價值, 進而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 英文檢索使用PubMed、EMBASE、Cochrane library 電子數據庫, 檢索詞為pneumonia OR ventilator-associated pneumonia OR VAP AND continuous aspiration of subglottic secretion OR intermittentaspiration of subglottic secretion OR aspiration of subglottic secretion。中文檢索使用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫, 檢索詞為呼吸機相關性肺炎、機械通氣、聲門下吸引、聲門下引流。各數據庫檢索時間為1990年1月～2014年3月, 由2名研究者獨立檢索上述數據庫, 對兩者的最終檢索結果進行比對, 不一致處由2人討論解決。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入及排除標準 ①研究類型: 國內外發表的持續聲門下吸引和間斷聲門下吸引對比預防VAP的相關文獻, 采用隨機對照試驗(RCT), 采用盲法或分配隱藏, 剔除重復發表文獻。②研究對象：成人ICU, 由于病情需要而接受機械通氣患者, 年齡＞18歲。③干預措施：干預組采用持續聲門下吸引預防VAP, 對照組采用間斷聲門下吸引預防VAP, 兩組患者均接受常規治療及護理措施, 且VAP診斷符合標準。④觀察指標：主要指標：VAP的發生率；次要指標:兩組患者機械通氣天數、并發癥(黏膜損傷)發生率等。

1.2.2 文獻篩選及質量評價 首先, 由2名評估者獨立瀏覽文獻的標題和摘要, 以篩選符合標準的文獻, 2名評估人員在擁有第一步納入文獻的全文基礎上獨立進行篩查, 對2人篩查結果進行比對, 意見不一致處由2人討論或請教相關專家決定。然后用統一表格對納入的文獻進行資料提取。

1.3 統計學方法 采用Cochrane系統評價軟件Revoew Manager 5.2對所提取的數據進行分析。對二分類資料使用相對危險度(RR)及其 95%可信區間(CI)進行評估, 連續變量采用加權均數差(WMD)及其95%CI分析統計量。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗, P＜0.1和I2＞50%為存在明顯異質性, 采用隨機效應模型, 反之, 則采用固定效應模型分析, 文獻發表性偏倚的評估采用漏斗圖進行分析。

2 結果

2.1 檢索結果 本研究通過檢索共查到相關文獻107篇,首先經過初步篩查, 排除與本研究目的不符、綜述、重復發表文獻后, 剩下符合要求的文獻9篇, 均為中文文獻,英文文獻未見相關研究發表, 共包括981例患者, 納入文獻的特征見表1, 納入的9篇文獻均為RCT研究。所有研究均未見相關失訪病例報道, 基線狀況具有可比性, 每一組文獻發表性偏倚的評估采用漏斗圖進行分析。

表1 納入文獻基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 VAP發生率 納入的9篇研究文獻中8篇［2-9］以機械通氣患者VAP發生率為主要結局指標。共881例患者, 其中持續聲門下吸引預防VAP組439例, 29.84%的(131/439)患者發生VAP, 間斷聲門下吸引預防VAP組442例, 33.03%(146/442)的患者發生VAP, 使用標準異質性檢驗χ2=1.04, P=0.68, I2=0, 8項研究無顯著異質性, 采用M-H固定效應模型, Meta分析森林圖結果顯示兩組間VAP的發生率差異無統計學意義(RR=0.90, 95% CI 0.74, 1.09, P=0.29)。見圖1。

圖1 兩種聲門下吸引方式對VAP發生率的影響

2.2.2 機械通氣天數 納入的9篇研究文獻中5篇［2,3,6,7,9］報道了持續聲門下吸引與間斷聲門下吸引比較, 對機械通氣天數的影響。共544例患者, 其中持續聲門下吸引組269例, 間斷聲門下吸引組275例, 使用標準異質性檢驗χ2=96.22, P＜0.00001, I2=96%, 5項研究存在明顯異質性,采用隨機效應模型, Meta分析森林圖結果顯示兩組間機械通氣天數差異無統計學意義(MD=-0.03, 95% CI -3.07, 3.13, P=0.99)。見圖2。

圖2 兩種聲門下吸引方式對機械通氣天數的影響

2.2.3 并發癥發生率 納入的9篇研究文獻中5篇［2-5,10］報道了兩種聲門下吸引方式致黏膜損傷等并發癥的發生。共531例患者, 其中持續聲門下吸引組265例, 32.45%的(86/265)患者出現氣管黏膜損傷, 間斷聲門下吸引組266例, 14.29%(38/266)的患者出現氣管黏膜損傷, 使用標準異質性檢驗χ2=24.35, P＜0.001, I2=84%, 5項研究存在顯著異質性, 采用隨機效應模型, Meta分析森林圖結果顯示兩組間氣管黏膜損傷等并發癥的發生率差異無統計學意義(RR=2.21, 95%CI 0.83, 5.94, P=0.11)。見圖3。

圖3 兩種聲門下吸引方式對氣道黏膜損傷的影響

2.2.4 發表偏移 兩種聲門下吸引方法對VAP發生率及機械通氣天數的影響, 進行漏斗圖檢驗存在對稱性, 未見明顯發表偏倚。但是關于兩種聲門下吸引方法造成黏膜損傷的漏斗圖檢驗, 不存在對稱性, 考慮存在發表偏倚。結果見圖4。

圖4 兩種聲門下吸引方式對氣道黏膜損傷的影響發表偏移分析結果漏斗圖

3 討論

機械通氣患者由于人工氣道的建立, 破壞了正常機體對下呼吸道的屏障功能。聲門下分泌物可聚集于氣管插管球囊上方, 有文獻報道［5］, VAP患者氣囊滯留物與下呼吸道病原菌符合率達61.1%, 這提示下呼吸道滯留物的致病菌與氣囊上滯留物潴留有很大的相關性, 而對聲門下及氣囊上滯留物進行吸引能有效減少其向下呼吸道轉移, 預防VAP的發生, 因此采用聲門下分泌物引流可有效預防感染。持續聲門下吸引是采用負壓吸引裝置對痰池上分泌物進行持續性引流, 有報道［2-5,10］可出現黏膜干燥、出血, 影響局部血供等并發癥。間斷聲門下吸引則間斷進行分泌物的引流,如患者分泌物較多時則不能保證吸引量, 增加感染幾率。

本研究通過分析發現持續聲門下吸引與間斷聲門下吸引比較并不能有效降低VAP發生率(RR=0.90, 95%CI 0.74, 1.09, P=0.29)、機械通氣天數(MD=-0.03, 95%CI -3.07,3.13, P=0.99), 但亦不增加氣管黏膜損傷等并發癥發生率(RR=2.21, 95%CI 0.83, 5.94, P=0.11)。聲門下吸引可降低VAP的發生率, 但是持續聲門下吸引與間斷聲門下吸引在降低VAP發生率方面無明顯的差別, 因為口咽部分泌物積聚于氣囊上方后, 需要一段時間形成“黏液湖”, 方可導致VAP的發生［4］, 因此合理的吸引間歇時間對于間斷聲門下吸引非常重要。本研究納入的文獻采用間斷聲門下吸引時間隔時間在2～4 h, 可以及時清除氣囊上的分泌物, 又不至于形成感染, 因此與持續吸引比較在VAP的發生率上無明顯的差別。

有研究者［2］認為負壓抽吸會造成氣道黏膜部分區域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊, 甚至出現大片纖毛脫落現象, 當氣道黏膜損傷到一定程度時就會引起氣道出血。周丹丹等［10］研究報道持續聲門下吸引存在聲門下與氣囊上方呼吸道黏膜損傷出血的風險, 為減小持續聲門下吸引對黏膜的損傷建議采取間歇吸引。采取氣道間歇吸引法可以使氣囊上方的氣道黏膜得到充分休息, 氣道溫、濕度變化小, 緩解負壓對黏膜的損傷作用。相關的研究［3-5］也得出相同的結論。但是曾定芬等［2］的研究認為間斷負壓吸引造成患者氣道抽吸壓力不恒定, 造成黏膜損傷出血, 而持續的負壓吸引使氣道內壓力恒定, 造成氣道黏膜損傷發生率低, 且二者的差異有統計學意義(7.69% VS 30.77%, P=0.003)。分析顯示氣管黏膜損傷等并發癥發生率間斷聲門下吸引比持續聲門下吸引低(14.29% VS 32.45%), 但二者差異無統計學意義(P=0.11), 可能與納入的研究較少, 且存在發表偏移有關。另外本研究中納入的關于并發生發生率報道的5篇文獻中2篇［2,5］間斷聲門下吸引方法采用注射器進行, 而非恒定負壓間斷吸引, 另3篇［3,4,10］采用和持續吸引相同的恒定負壓進行間斷吸引。使用注射器間斷聲門下吸引時造成壓力變化大, 甚至可能吸引壓力過大, 增加黏膜損傷等并發癥發生, 但是使用注射器間斷聲門下吸引的2篇文章得出了相反的結論。另有1篇［9］研究同樣使用注射器行間斷聲門下吸引, 但未見相關并發癥的報道, 因此需要更多的相關研究來證實。

綜上所述, 與間斷聲門下吸引相比持續聲門下吸引并不降低機械通氣患者VAP的發生率及機械通氣時間, 且可能存在增加氣管黏膜損傷的風險, 建議對于機械通氣患者采用間斷聲門下吸引預防VAP。由于Meta分析有其自身的缺陷, 且在資料收集過程、取舍判斷和質量評價中可能存在偏倚, 使本研究結果具有一定的局限性, 有待更多高質量的研究進一步驗證。

［1］ Raad II, Mohamed JA, Reitzel RA, et al.The prevention of biofilm colonization by multidrug-resistant pathogens that cause ventilatorassociated pneumonia with antimicrobial-coated endotracheal tubes.Biometarials, 2011, 32(11):2689-2694.

［2］ 曾定芬, 向明芳, 劉真君, 等.ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較.中華護理雜志, 2012, 47(1):40-42.

［3］ 高永霞.不同聲門下吸引法用于氣管切開機械通氣患者的效果比較.現代中西醫結合雜志, 2014, 23(10):1120-1121.

［4］ 魏海苓, 辛紹斌.機械通氣患者不同聲門下吸引方式的臨床對比研究.國際呼吸雜志, 2013, 33(10):748-751.

［5］ 范曉燕.兩種聲門下吸引法預防呼吸機相關性肺炎效果及不良反應比較.齊魯護理雜志, 2011, 17(21):23-24.

［6］ 鄧娟, 蔡瑞霞, 羅春霞, 等.兩種聲門下吸引法在ICU氣管切開患者中的效果比較.吉林醫學, 2013, 34(36):7721-7722.

［7］ 楊琴.兩種聲門下吸引法在重型顱腦損傷機械通氣患者中的應用.護理學雜志, 2012, 27(22):57-58.

［8］ 黃秋蘭.兩種聲門下吸引方法對預防呼吸機相關性肺炎的效果

中華醫學會臨床醫學科研專項基金(項目編號：11030120256)

710061 西安交通大學醫學院第一附屬醫院重癥醫學科

王雪