局部麻醉在成人無張力疝修補日間手術中的應用

張剛領 張燦煒 朱玉峰 錢立印

局部麻醉在成人無張力疝修補日間手術中的應用

張剛領 張燦煒 朱玉峰 錢立印

目的 探討局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補日間手術的效果。方法 470例腹股溝疝患者, 在局部麻醉下行無張力疝修補日間手術, 對其手術時間、術后并發癥、術后鎮痛藥物應用、術后復發、手術費用以及隨訪等情況, 進行分析總結。結果 470例患者手術時間28～56 min, 平均手術時間41 min, 無一例術中改全身麻醉插管或椎管內麻醉；手術操作中無疼痛感426例, 輕微疼痛44例,術后陰囊水腫13例, 腹股溝異物感27例, 無一例尿潴留。隨訪6～18個月無一例復發。結論 局部麻醉下行無張力疝修補日間手術并發癥少, 可早期下床活動, 費用低, 對全身器官影響小, 值得推廣。

腹股溝疝在人群中的發病率約4%～6%, 多發生于老年人, 手術是治療該病的有效方法。特別是無張力疝修補技術的廣泛應用, 手術復發率不再是評價腹股溝疝修補術療效的唯一標準, 而更重視創傷大小、恢復快慢、痛苦輕重、手術及麻醉操作的難易、患者滿意度等一些軟指標。局部麻醉由于對全身影響小, 患者可耐受, 禁忌證少, 成為腹股溝疝手術麻醉的首選方法［1,2］?，F對本院2012年2～10月收治的470例腹股溝疝患者, 在局部麻醉下行無張力疝修補術的臨床資料進行回顧性分析, 旨在討論局部麻醉下的無張力疝修補日間手術的優缺點, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年2～10月收治470例腹股溝疝患者, 年齡41～83歲, 平均年齡59.4歲；其中男427例,女43例；雙側腹股溝疝51例, 單側419例；合并心腦血管疾病150例；合并腹壓增高疾病123例；合并前列腺肥大140例；合并慢性阻塞性肺疾病70例；腹股溝疝嵌頓急診手術17例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥物 2%利多卡因針5 ml×3支+生理鹽水或滅菌用水35 ml+0.1%腎上腺素2～3滴, 配成約50 ml的麻醉復合劑。

1.2.2 麻醉方式 用5～10 ml在手術切口處做皮內、皮下注射, 于外環恥骨結節處注入5～10 ml, 在切開腹外斜肌腱膜前直視下, 于腹外斜肌腱膜下注入麻藥5～10 ml, 于內環口內側部做深部回抽注射5～10 ml, 游離精索后于精索血管和輸精管之間注入5 ml, 如術中患者仍訴疼痛在適當部位追加麻醉藥物。

1.2.3 手術方式 手術切口與腹股溝韌帶平行, 并在其內側2 cm自患側恥骨結節斜向外上方, 長約4～5 cm, 逐層切開皮膚皮下, 打開腹外斜肌腱膜, 游離兩側腱膜, 顯露腱膜下間隙, 游離精索。如為直疝, 于精索后可見突出直疝疝囊, 2-0可吸收線于直疝疝囊頸部間斷縫合1周, 還納疝囊收緊內合包打4～6結。如為斜疝于精索內側分離出疝囊,疝囊完整高位游離見腹膜外脂肪, 經內環口將疝囊還納腹腔。巨大疝囊則橫斷疝囊, 近端高位游離可距頸部2～3 cm處去除多余疝囊, 再連續縫合關閉, 遠端曠置, 用紗布條將精索牽向一側, 加以保護。若腹橫筋膜缺損＞3 cm, 疝環周圍腹橫筋膜薄或已萎縮, 可用2-0可吸收線“8”字縫合一針, 以加強腹股溝管后壁并同時縮小疝環。將預裁成形的7.5 cm×13 cm聚丙烯補片置于精索后, 分別于恥骨結節前深筋膜、聯合腱、腹股溝韌帶間斷縫合, 即Lichtenstein方法。用可吸收線縫合腹壁各層組織, 手術即完成。

2 結果

470例患者手術時間28～56 min, 平均手術時間41 min, 術中無一例患者改全身麻醉插管或椎管內麻醉。手術操作中絕大多數患者無疼痛感, 輕微疼痛49例, 追加麻醉藥物后手術順利完成, 陰囊血腫21例 , 局部抽取血腫后恢復；陰囊血清腫37例, 局部理療后恢復；腹股溝異物感29例, 未做特殊治療?；颊呔g后立即下床活動, 當日出院, 無一例尿潴留發生。隨訪6～18個月, 無一例復發。

3 討論

腹股溝疝修補術臨床常用各種麻醉方式, 以硬膜外麻醉應用最廣泛, 但椎管內麻醉受很多條件的限制, 且存在一些并發癥, 禁忌證很多, 如年老、高血壓、心臟病、穿刺點皮膚感染、凝血機制障礙、脊椎畸形等。采用局部麻醉是根據腹股溝區的解剖和神經支配特點, 針對支配腹股溝區的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支的麻醉, 能完成腹股溝疝無張力修補術的各種術式(腹腔鏡下除外)［3］。

局部麻醉用于疝修補日間手術具有以下優點［1］：①安全性好, 特別是對存在有心肺疾患的患者, 可提高手術耐受性, 拓寬了手術適應證。②麻醉痛苦小, 術前勿須禁食留置尿管。③手術時間短。④術后恢復快, 無麻醉恢復期,術后即可下床活動和正常進食。⑤圍手術期并發癥少, 特別是尿潴留的發生。⑥操作簡便, 無須專業麻醉人員, 大大降低了患者費用。⑦合并有內科疾病的老年患者也可進行手術治療。

綜上所述, 局部麻醉下行無張力疝修補術過程簡單,比其他麻醉術前準備時間短, 可日間手術, 麻醉用藥量小,對生理功能干擾小, 麻醉風險小, 并發癥少, 安全范圍大,手術效果好, 對設備相對簡陋和麻醉醫生不足的基層醫院更具有推廣價值。

［1］ 馬頌章.無張力手術的一些問題.中華實用外科雜志, 2011 (21):67.

［2］ 周永生.腹股溝疝手術局部麻醉方法探討.中華普外科學雜志(電子版), 2007(1):111-112.

477150 河南省鄲城縣婦幼保健院