剖宮產瘢痕妊娠并發大出血50例臨床分析

和智芬

云南省沾益縣人民醫院婦產科，云南 沾益 655331

剖宮產瘢痕妊娠［1］是指受精卵存在于上次剖宮產時子宮的瘢痕位置，造成孕婦出現異位妊娠，容易導致子宮破裂、大出血等并發癥。剖宮產瘢痕妊娠并發癥發生率較高的是大出血，大出血嚴重時會導致患者出現子宮切除的現象，甚至會對患者的生命造成嚴重威脅［2］。筆者隨機抽取我院50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者，以對剖宮產瘢痕妊娠并發大出血的處理方法進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院在2010年1月至2013年12月治療的50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者，患者年齡在22～38歲之間，平均年齡是 (26.3±1.32)歲，停經45～112d，平均停經史是 (80±12)d，孕次3～8次 (包括本次)，平均孕次是5.1次，分娩次數是1～2次，平均分娩次數1.36次，與上次剖宮產的時間相距0.75～7年，平均相距2.94年，患者出血血壓在70/40～110/70mmHg之間。平均出血血壓是94.5/58.5mmHg，患者的血β-HCG水平在(591～106639)IU/L之間，平均β-HCG水平為 (20501±18793)IU/L?；颊哧幍莱鲅烤^400ml。

1.2 方法 50例患者均接受擴容、抗休克治療，4例中期妊娠引產后出現大出血、6例妊娠后大出血、8例藥物流產后大出血且β-HCG水平超過5000IU/L，18例患者使用栓塞+急癥雙側子宮動脈甲氨蝶呤 (Methotrexate，MTX)灌注［3］進行治療，使用的子宮動脈MTX灌注藥物劑量要嚴格控制在100～300mg;其余26例藥物流產后大出血且β-HCG水平低于5000IU/L的患者使用氣囊導尿管Foley宮腔壓迫進行止血，并使用甲氨蝶呤 (廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字:H20054692)與甲酰四氫葉酸 (芬蘭奧利安集團;國藥準字:H15021455)進行治療，主要是利用導尿管與患者宮腔相連接，并往乳膠氣囊中灌入生理鹽水，量控制在20～30ml，以形成需要的水囊，與導尿管的末端相牽引，以保證水囊與患者宮頸內口的鑲嵌度，對患者的子宮峽部前壁產生一種壓迫作用，在患者止血之后方可取出。上述44例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者在病灶血流得到控制且β-HCG水平基本正常之后，才能使用宮腔鏡引導下刮宮術進行后續治療。剩余6例接受住院殺胚治療時出現大出血的患者使用腹腔鏡下病灶清除與子宮縫合修補術的綜合治療方案進行治療。

1.3 診斷方法 使用彩色多普勒超聲檢測法［4］，通過患者的陰道對大出血患者進行嚴格仔細的檢查，以及時發現患者大出血的原因。診斷標準如下:①觀察患者宮頸管或者是宮腔中是否存在著妊娠囊;②妊娠囊位于患者剖宮產瘢痕位置;③患者的子宮肌層厚度非常薄或者是存在著很多缺陷;④在彩色多普勒圖像中，患者的孕囊周圍存在著高速或者是低阻環狀血流信號;⑤患者附件位置，沒有包塊的存在。50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者均符合上述的診斷標準，子宮肌層厚度在2～5mm，平均厚度是3.1mm，患者包塊或者是孕囊的直徑在2.4～7.9cm，平均直徑為 (4.2±1.4)cm。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0數據軟件包進行分析，計量資料用均數±標準差 (±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者與患者的出血發生時間、血β-HCG水平、出血量、停經天數、妊娠包塊尺寸等無明顯關系，且50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者經過我院及時的止血處理之后，已全部痊愈出院，沒有出現需要子宮切除手術與開腹手術的患者。

2.1 患者的血β-HCG水平、出血量、停經天數、妊娠包塊尺寸關系 患者出血量的增加，血β-HCG水平、出血量、停經天數、妊娠包塊尺寸等也在增加，但差異不明顯，無統計學意義 (P＞0.05)。詳細情況見表1。

表1 患者的血β-HCG水平、出血量、停經天數、妊娠包塊尺寸關系對比 (±s)

表1 患者的血β-HCG水平、出血量、停經天數、妊娠包塊尺寸關系對比 (±s)

出血量 (ml) 例數 β-HCG水平 (IU/L) 平均停經天數 (d) 妊娠包塊尺寸 (cm)≥400 7 18086±14235 64±17 3.9±1.8 800-1200 4 33841±25796 85±26 4.1±1.4＞1200 3 38340±20162 88±25 4.6±0.7

2.2 治療效果 使用栓塞+急癥雙側子宮動脈MTX灌注方案進行治療的患者，有效進行了止血，且在接受治療后的6～19d就進行了宮腔鏡引導刮宮術，且手術中的出血量極少，在23～100ml之間;使用CF+MTX+Foley氣囊導尿管宮腔壓迫止血方案進行治療的患者出血在治療后的1d就停止，且在接受治療后第4～14d就進行了宮腔鏡引導刮宮術，手術過程中的出血量在17～83ml之間;使用腹腔鏡下病灶清除與子宮縫合修補術的綜合治療方案進行治療的患者能及時止血，但術中出血量相對較多，在80～360ml之間。50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者已全部痊愈出院，沒有出現需要子宮切除手術與開腹手術的患者。

3 討論

隨著我國國民經濟的不斷發展，我國的醫療水平也大幅度提高，人們對于生活質量與生育能力的要求更為強烈，因此我國傳統的子宮切除術不到迫不得已的情況下是不會使用的，隨著一系列先進治療方案在剖宮產瘢痕妊娠患者治療過程中的應用，不僅有效提高了剖宮產瘢痕妊娠患者的生活質量和滿意度，而且更體現了以人為本［5］的治療理念。

在臨床治療上，剖宮產瘢痕妊娠屬于一種極為特殊的異位妊娠，且患者的瘢痕位置存在著結締組織，會導致患者的子宮肌層厚度變薄，在剖宮產瘢痕妊娠患者進行藥物流產、引產以及刮宮等操作中極易對剖宮產瘢痕妊娠患者位于瘢痕位置的子宮肌層造成損傷［6］，引發患者大出血。在臨床診斷中，剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠的混淆度很高，都是患者子宮頸位置處發生病變，需要醫護人員通過先進的診斷機器進行嚴格、仔細的操作與診斷。

剖宮產瘢痕妊娠患者在使用藥物流產之后，血β-HCG水平會升高，從而導致患者出現大出血現象，因此需要醫護人員根據剖宮產瘢痕妊娠患者的實際情況有選擇性的使用治療方案進行治療。使用栓塞+急癥雙側子宮動脈MTX灌注方案進行及時的止血操作，縮短了藥物到達患者病灶部位的時間，及時的控制患者病灶部位組織的變化，提高了患者的治療效果［7］。

在本次研究過程中，筆者隨機抽取50例剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者，對剖宮產瘢痕妊娠并發大出血的處理方法進行分析。剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者與患者的出血發生時間、血β-HCG水平、出血量、停經天數、妊娠包塊尺寸等無明顯關系，且50例患者經過我院治療后，已全部痊愈出院。羅聞?。?］等人的文獻資料指出，需要對剖宮產瘢痕妊娠病發大出血患者的信息進行嚴密監測，以及時的發現存在的問題，再加上綜合護理，有效降低了患者的出血量，挽救了患者的生命。因此要大力宣傳計劃生育與避孕的好處，降低多產、多孕的發生率，從而有效降低妊娠并發癥發生率，保障了我國育齡婦女的生命安全。

綜上所述，剖宮產瘢痕妊娠患者在出現大出血之后，醫護人員需要根據患者的出血情況有選擇性的進行止血。目前還沒有適用于各種剖宮產瘢痕妊娠并發大出血的治療方案。如果剖宮產瘢痕妊娠患者的大出血不能及時止血，且患者出現休克現象的話，需要醫護人員使用子宮切除術對患者進行有效止血，以挽救患者的生命。

［1］黃利蘭，鄒清如，蔡芬蘭，等.剖宮產術后腹壁切口瘢痕應對措施［J］.河北醫藥，2013，02(03):373-374.

［2］郭春燕.剖宮產切口瘢痕妊娠24例診治分析［J］.山西醫藥雜志，2012，01(02):183-185.

［3］馮莉，崔文華，馬志敏，等.剖宮產瘢痕妊娠10例診治方法探討［J］.中國婦幼保健，2012，08(15):2285-2286.

［4］姜波，賈曉紅.剖宮產瘢痕妊娠治療方法探討［J］.中國保健營養，2013，03(05):1124-1124.

［5］姜祥兵，龔世雄，李力.平陽霉素聯合甲氨蝶呤注射治療剖宮產瘢痕妊娠的療效觀察［J］.中國醫院藥學雜志，2009，06(12):1015-1018.

［6］魯俊.雙側子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產后瘢痕妊娠大出血的臨床應用［J］.中外醫療，2013，13(25):104-105.

［7］張向群.剖宮產瘢痕妊娠的磁共振診斷及其風險因素的分析［D］.南方醫科大學，2013.

［8］羅聞俊.剖宮產瘢痕妊娠并發大出血患者的護理體會［J］.中國醫藥指南，2011，17(33):195-196.