異位妊娠的保守治療與護理研究進展

楊薇

【中圖分類號】B 【文獻標識碼】R714.22 【文章編號】1004-7484（2014）06-3540-02

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。是婦產科常見急癥，也是孕產婦的主要死亡原因之一，其中最常見的異位妊娠為輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%[1]。但隨著人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及B超的廣泛應用，近80%的異位妊娠早期診斷率已顯著提高[2]，通過保守治療使患者免于手術的痛苦。保守治療期間一旦出現異位妊娠破裂可致腹腔內出血，嚴重時可危機患者生命，故應及時采取手術治療。護理上做好保守治療患者的病情觀察顯得尤為重要?，F將異位妊娠保守治療的病情觀察與護理研究進展綜述如下。

1 異位妊娠保守治療的方法

1.1 期待療法

少數輸卵管妊娠可能發生自然流產或被吸收，癥狀較輕而無需手術或藥物治療。本法適用于：①疼痛輕微，出血少②隨診可靠③無輸卵管妊娠破裂證據④血β-HCG<1000/L且繼續下降⑤輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及⑥無腹腔內出血。洪莉，劉元橋[3]報道異位妊娠患者最初孕酮水平<20.4 nmol/L，血β-HCG水平每日下降5%者，期待療法成功率可高達97%。

1.2 藥物治療 適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。楊文蘭等[4]選擇病人就診時的β-HCG、孕酮值，孕周及B超下包塊的最大徑線等異位妊娠診治中最常用的客觀指標作為評分參數， 進行臨床研究， 結果顯示四項評分總值≤9分時， 藥物保守治療成功率為92%， 而>9分時， 成功率只有50%。

1.2.1 化學藥物治療

1.2.1.1 適應證和療效判斷標準 各文獻有所不同。適應癥大致為：①生命體征平穩，無明顯腹腔內出血；②妊娠包塊≤3cm～5cm，B超證實子宮腔內無妊娠囊；③血β-HCG≤l500 mIU/L～2 000mIU/L，也有報道稱HCG<5000mg/L[5]也可以選擇保守治療；④肝功能正常，紅細胞、白細胞和血小板數量正常。

療效判斷標準較全面的：治愈：臨床癥狀消失，B超檢查盆腔包塊消失，血β-HCG降至正常。有效：用藥2周內附件區包塊縮小>25%～35%，血β-HCG下降為30%～50%[6]，臨床癥狀減輕。無效：盆腔包塊無變化或增大，血β-HCG下降不滿意或上升，臨床癥狀無變化，或有破裂出血等手術指征而改為手術治療者。

1.2.1.2 藥物 有甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、前列腺素、氯化鉀、氟尿嘧啶等。其中最常用的是甲氨蝶呤（MTX），有全身和局部用藥。原理是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效肯定，但其治療所需時間長。黃剛[7]、彭世媚[8]等報道，米非司酮配伍甲氨蝶呤的成功率與單用甲氨蝶呤的相近，但是卻可以縮短血β-HCG轉陰的時間、陰道出血停止時間和盆腔包塊消失時間。米非司酮以口服為主，機理：具有強烈的抗孕激素活性，可以抗受精卵著床，與孕激素競爭受體，使絨毛、蛻膜組織壞死變性、絨毛間隙出血。兩者聯合用藥經濟方便，利于減少患者的住院天數，降低患者住院費用。

1.2.2 中藥治療 各醫院使用中藥成分不同，主要是活血化瘀、消癥為治療原則。有內服和外治灌腸治療兩種，適用于病情穩定及臨床癥狀消失或基本消失的病人。易尼亞等[9]曾用實驗研究法得出：異位停膠囊治療異位妊娠比MTX明顯有效，療效快且無不良反應。

1.3 保留輸卵管的保守手術

適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式。腹腔鏡下手術是近年來治療異位妊娠的主要方法，尤其是對輸卵管妊娠。其可提高術后的妊娠率，有創傷小、恢復快，無礙美觀等優點[10]。手術方式主要有輸卵管切開取胚和輸卵管切除。術后仍需繼續監測血β-HCG是否升高，術后3日下降<20%，或術后2周下降<10%，均為持續性異位妊娠。陳菊香[10]的研究表明，腹腔鏡手術中取出妊娠產物后，在妊娠處注射甲氨蝶呤可以提高手術療效，降低持續性異位妊娠的發生率。

2 異位妊娠護理

2.1 期待療法

①囑患者絕對臥床，避免突然改變體位及增加腹壓的動作，禁忌外出。②嚴密觀察患者的生命體征、腹痛的變化，并監測B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明顯或又升高，或出現內出血征象，均應及時改行藥物治療或手術治療。禁用止痛劑，以免掩蓋癥狀引起誤診誤治。必要時做好配血、備皮、補液等。③觀察陰道流血情況，一般情況下應少于月經量。如有陰道排出組織，留給醫生檢查后送病理。④保持會陰部清潔，避免上行感染；保持大便通暢。

2.2 藥物治療

2.2.1 注意觀察患者病情變化、β-HCG和B超的動態檢查結果 保守治療過程中， 隨時有腹腔內大出血的可能， 須嚴密觀察病人的面色、生命體征及腹部體征的變化。如腹痛加劇、 有明顯的肛門墜脹感， 腹部壓痛、反跳痛、 肌緊張、 叩診有移動性濁音及早期休克癥狀， 提示異位妊娠破裂， 應立即通知醫生行急診手術。做好輸血、輸液及手術的準備，防止失血性休克。

重視患者自覺癥狀。用藥后3 d，約有l/3～1/2的患者腹痛加重，這與藥物致滋養葉細胞壞死、溶解及與輸卵管發生分離或輸卵管妊娠流產物刺激腹膜有關。應與異位妊娠破裂鑒別。

2.2.2 化療藥物副反應的觀察和護理

甲氨蝶呤最常見的副反應是胃腸道不適，米非司酮是惡心、嘔吐，類早孕反應。護理：①注意觀察患者的肝腎功能、血常規、體重，比較化療前后患者的反應，白細胞下降嚴重者做好保護性隔離，遵囑使用升白細胞藥物②鼓勵患者進食高維生素、高蛋白，溫涼質軟，無刺激性的食物，少量多餐。嘔吐嚴重者遵囑給予藥物治療。保持口腔清潔，觀察口腔黏膜變化，有潰瘍可局部敷以口腔潰瘍散。③甲氨蝶吟在酸性環境中易析出結晶，損害腎臟，鼓勵患者多飲水，保持24h尿量>2500m1，用藥期間忌服葉酸制劑及富含葉酸的食物，以免降低藥物療效。

2.2.3 出院指導：①曹澤毅[15]報道血β-HCG降至很低仍有發生輸卵管妊娠破裂的危險，因此出院后仍要限制活動，每周回院復查β-HCG，直到降至正常。②指導患者注意個人衛生，積極治療盆腔炎。③做好避孕工作，減少人工流產的次數。④治愈1月后才可恢復性生活，準備懷孕前應行輸卵管通液，證實正常后方可懷孕，懷孕后及早作 B超檢查以排除再度發生異位妊娠的可能， 并且不宜輕易終止妊娠[16]。

2.3 異位妊娠保守手術治療的護理

2.3.1 術前 ①心理護理，向患者講述手術的安全性及術后仍有生育的希望，將病人的手術情況，注意事項如實相告，盡最大努力為病人克服心理壓力。②腹腔鏡下手術，除按腹部手術準備外，尤應注意臍部清潔。

2.3.2 術后 ①去枕平枕6 h，觀察病情變化、腹部穿刺孔滲血情況、有無腹痛和陰道流血、患者的精神狀態、有無皮下氣腫和高碳酸血癥[12]。留置尿管24h，予沙袋壓迫傷口止血。②指導患者避免大笑、咳嗽、打噴嚏、腹部按壓、用力排便等，應緩慢變換體位，避免劇烈運動，保持會陰清潔，避免坐浴，預防感染。③告知患者術后出現頸肩背酸痛不適是因為手術引起，一般于術后1-2d出現，多能自行緩解，必要時應用止痛劑或采取膝胸臥位，使腹腔內殘留氣體移往下半身，不適癥狀會明顯好轉[13]。④術后囑患者禁食6h，肛門排氣后進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。⑤腹脹明顯者對癥處理，鼓勵患者早期下床，促進腸功能恢復，防止腸粘連，預防發生并發癥[14]。

2.3.3 出院宣教 避孕半年，余同藥物治療。

3 小結

綜上所述，隨著醫學學科的發展及人們對社會生活的要求不斷提高，異位妊娠的治療與護理也在不斷發展。當下環境對護士的業務素質提出了更高的要求，要求護士在異位妊娠的早期診斷與治療、病情觀察和出血性休克的搶救與護理上得到進一步的提高。護士應對B超檢查報告和β-HCG測定結果等都要有一定的理性知識，熟悉腹腔鏡、宮腔鏡、B超引導下治療的配合與護理，做好健康宣教工作?？偨Y護理經驗，對患者進行針對性護理，隨時做好搶救準備，保證患者的生命安全。

參考文獻

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