結腸鏡檢查術后致腹腔游離氣體20例診療分析

趙百秋 王天峰

【摘 要】目的：探討結腸鏡檢查術后腹腔出現游離氣體的原因及臨床意義。方法：回顧性分析本院2007年3月-2013年5月行纖維結腸鏡檢查術后出現腹腔游離氣體住院的患者，對其診斷、鑒別診斷等進行總結分析。結果：20例出現腹腔游離氣體的患者，除行纖維結腸鏡檢查外，未做任何檢查及有創操作，亦無其他不適癥狀。結論：對行纖維結腸鏡檢查術后出現腹腔游離氣體或膈下游離氣體的患者，應注意與空腔臟器穿孔鑒別，減少誤診。

【關鍵詞】結腸鏡；急腹癥；游離氣體；X線；腹部CT

【中圖分類號】R574.62 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3541-01

纖維結腸鏡檢查是臨床上常用的檢查項目之一，對結腸炎、結腸息肉、結腸腫瘤等疾病的診斷有較高的實用價值，也是基層醫院常規開展的臨床操作，但要求操作者技術熟練，嚴格掌握適應癥，避免暴力操作或腸道內氣體壓力過高導致腸道穿孔的發生，因空腔臟器穿孔往往病情緊急、危重、變化快，早期診斷非常重要，除了腹腔游離氣體外，臨床癥狀，體征也是重要的診斷依據。

1 臨床資料

1.1 年齡與性別 年齡20-75歲，男性15例，女性5例。

1.2 臨床癥狀和體征 20例患者中出現腹脹不適17例，腹痛12例，惡心不適5例。

2 輔助檢查

2.1 X線檢查 有雙側膈下游離氣體12例，僅有右膈下游離氣體5例。

2.2 腹部CT檢查 腸間系膜或肝門部出現少量游離氣體8例，未發現結腸壁增厚、水腫及結腸邊緣圓形或類圓形的異常影像。

2.3 實驗室檢查 白細胞檢查基本正常，2例患者中性粒細胞略高于正常值。

3 結果

20例患者結腸鏡檢查術后出現不適癥狀，放射檢查結果出現腹腔游離氣體，給予住院觀察。除輕度腹痛，腹脹，惡心癥狀外，無腹痛進行性加重，無發熱、口渴，心率增快，血壓下降等休克表現，腹部無腹膜刺激征，腹軟?；颊呷朐汉缶o予對癥治療，于48-72小時痊愈出院。

4 討論

腹膜腔是一個由壁層、臟層腹膜構成的潛在腔隙，男性的腹膜腔是完全密閉的，女性腹膜腔則借子宮附件與體外相通。一般情況下，腹腔內沒有氣體，小腸內可有少量氣體，結腸可因炎癥，腸功能紊亂，菌群失調等存在較多氣體，但氣體不會溢出腸外。

臨床上出現腹腔游離氣體時多數積聚于膈下，由于左側胃泡的存在而顯示不清，常常以右側膈下游離氣體來診斷腹腔空腔臟器穿孔或破裂【1】，有時由于腹腔內游離氣體較少，積聚于肝門部或腸系膜間，腹部立位平片很難診斷出來，需行腹部CT檢查，以避免漏診。膈下出現游離氣體的原因很多，空腔臟器穿孔，子宮穿孔，肝癌破裂【2】，腹部膿腫等，腹膜炎細菌感染時也可能產生膈下游離氣體【3】，是由于腸道內存在著多種細菌屬，其中不少是產氣桿菌，如大腸埃希菌屬，枸櫞酸陰溝菌屬，梭狀莢膜桿菌屬等。當患者機體抵抗力低下，胃腸道屏障受到破壞，細菌經胃腸道異位至腹腔引起感染或腹腔其他組織、器官的感染引起腹腔內細菌滋生，在增值過程中產生大量氣體，X線顯示腹腔膈下游離氣體，此時患者有腹部疼痛不適癥狀、體征，又有腹腔游離氣體，很容易誤診為上消化道穿孔，行剖腹探查術。但臨床上由于行纖維結腸鏡檢查而出現的膈下游離氣體報道較少，可能纖維結腸鏡檢查術后患者出現的不適癥狀，被臨床醫生當成正常的并發癥而未予進一步檢查，從而忽略了這一現象，分析原因可能患者在做腸鏡檢查時，操作者技術欠佳，為了提高視野清晰度，過度向腸道內注入氣體，導致結腸內氣體壓力過高，在腸管長時間極度擴張的情況下，即使沒有穿孔，氣體也可通過較薄的腸壁彌散到腹腔內，導致膈下或腹腔游離氣體的出現【4】。分析該20例患者，出現腹腔游離氣體后住院觀察期間，未出現腹膜炎體征，未出現休克癥狀，住院后2-3天復查腹部CT見游離氣體明顯減少甚至消失，患者行結腸鏡檢查后出現的惡心、腹痛、腹脹癥狀亦消失，無一例患者因出現膈下游離氣體被誤診剖腹行探查的情況。臨床上減少誤診率要做到以下幾點：（1）熟悉纖維結腸鏡檢查要點，出現癥狀后要及時詢問腸鏡室醫生是否存在腸道長時間大量充氣的情況；（2）詳細詢問病史、體征，患者查體有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征，住院觀察期間有無病情進行性加重；（3）熟悉腹部CT影像，對腸道正常影像充分認識，若結腸出現破裂，破裂口周圍出現水腫，脂肪組織界限模糊，有時可見破裂口周圍散在的小氣泡?；颊呷朐汉蠼乘?，胃腸減壓，靜脈補液，即使出現小的破裂口，因結腸鏡檢查前患者已充分行腸道準備，破裂后不會出現腹腔腸內容物污染的情況，給予腹腔鏡腸道修補即可。

綜上所述，膈下游離氣體是診斷腹部空腔臟器穿孔的重要依據，但它不是唯一依據，也不是腹部空腔臟器或其他器官破裂、穿孔唯一會出現的影像學表現。對近期行人工氣腹或輸卵管通氣出現膈下游離氣體的患者，追問病史不難鑒別，對結腸鏡檢查術后出現腹腔游離氣體的患者，要結合癥狀、體征綜合分析，不可盲目行剖腹探查術，可予行腹部CT檢查，是否存在結腸腸壁異常影像，減少誤診帶來的醫療糾紛，這同時也對臨床醫生影像學基礎提出了較高的要求。

參考文獻

[1] 戴永勝，周鵬.消化道穿孔的超聲檢查與X線檢查的臨床診斷價值[J].中國現代醫生，2009，47（1）：128，142.

[2] 王愛華，倪鋒，李能強，等.肝癌自發破裂出血并膈下游離氣體1例報告[J].中華醫學研究雜志，2003，3，（4）：303.

[3] 許長春，李海芝，王永春。細菌產氣致膈下游離氣體誤診6例分析[J].中國誤診學雜志，2003，3（1）：121.

[4] [美]王霄英，等譯 影像專家鑒別診斷.腹部分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2012年5月，第一版，1-22.