應用追蹤方法學持續改進醫院藥物管理

◆韓水芳 周宜筠

韓水芳 周宜筠

三峽大學人民醫院/宜昌市第一人民醫院 湖北 宜昌 443000

追蹤方法學(Tracer Methodology，TM)是一種過程管理方法學［1］。2006 年，美國醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)將追蹤方法學應用于 JCI評審。2011年，國家原衛生部將追蹤方法學應用于新一輪醫院評審現場評價［2］。藥物治療是最直接的治療手段之一。隨著藥物品種的不斷增加，不合理用藥及藥物不良反應成為威脅患者安全的重大安全隱患。打造平安醫院的基礎是要做到“三安”，即病人安全、物品安全、環境安全。藥物管理與使用是醫院質量與安全管理的重要內容［3－5］。湖北省宜昌市第一人民醫院于2012年7月將追蹤方法學應用于醫院藥物管理，取得了良好成效。

1 追蹤方法學應用

1.1 明確追蹤目的

通過對醫院藥物管理系統進行追蹤檢查，找出藥物管理系統的質量缺陷或潛在的安全隱患，為藥物管理持續改進提供參考與依據。

1.2 構建追蹤評價組

成立由分管副院長為組長的藥物管理追蹤評價組。成員構成本著多部門、多學科協作原則，涵蓋醫務科、護理部、質控辦、藥學部等部門以及部分臨床醫生、護士、藥師等。小組秘書機構設在質控辦。

1.3 明確追蹤內容

根據衛生部《三級綜合醫院評審標準》要求及劉庭芳、劉勇編著的《中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊》等資料，確定主要追蹤內容:(1)藥事管理和藥學部門設置及人員配備是否符合相關法律法規及規章制度要求。(2)是否有規范采購、儲存、調劑流程，是否有藥物貯存制度，貯存場所、貯存設施與設備是否符合相關規定。(3)對高濃度電解質、易混淆藥物是否有嚴格的貯存要求，是否嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度，對急救備用藥品能否進行有效管理，確保安全。(4)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時是否嚴格核對，并由轉抄和執行者簽名確認。(5)臨床藥師是否參與臨床治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥;醫師、藥師是否按照《國家基本藥品臨床應用指南》、《國家基本藥品處方集》等要求，優先合理使用基本藥品，并有監督考評機制;是否執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。(6)是否有藥品安全性監測管理制度，是否按規定報告藥品不良反應并記錄;是否落實全面質量管理與持續改進制度，定期通報醫院藥品安全性與抗菌藥品耐藥性監測結果等。

1.4 明確追蹤方法

根據藥品在院內流向確定追蹤地圖(圖1)。通過現場檢查、查閱資料、追蹤病歷、與工作人員及患者訪談等方式，查找質量缺陷與安全隱患，評估藥物管理安全性［6］。

2 主要質量缺陷及改進

2.1 主要質量缺陷

(1)部分臨床、醫技科室藥品存量較大且存放環境潛在安全隱患。微量泵使用導致科室藥品尤其是大輸液事實上的存留。除急救車藥品外，科室常備藥物較多，未嚴格實行基數管理。部分藥品未按規定存放，如將大輸液整箱存放在無溫、濕度計庫房，且未嚴格執行離地10cm、離墻20cm的存放標準。個別科室將常溫保存的維生素 B1、維生素 B12針劑放置在冰箱。追蹤檢查中，有1臺正在除霜的冰箱中仍存放藥品等。

(2)部分科室藥品效期管理存在安全隱患。靜配中心、臨床科室為方便工作，將雙層包裝大輸液外包裝袋提前拆除備用;手術間麻醉車內同一品規藥品存在多個批號;部分處置室外用藥未注明開瓶日期;靜配中心完成液體配制到患者實際輸注間隔時間較長;個別科室庫房發現存有過期藥品未及時處理等。

(3)高危藥品和易混淆藥品管理有缺陷。藥庫、藥房與臨床科室對高危、易混淆藥品管理執行標準不一;臨床醫務人員對高危藥品目錄掌握不全面;冰箱、急救車內高危和易混淆藥品未標識等。

(4)應急藥品貯備與管理不科學。藥學部僅建立急救藥品目錄，藥庫存有目錄但未專區存放，醫院未建立統一的應急藥品目錄。

(5)不合理用藥，用藥不良反應上報率低。臨床藥師參與查房或討論不多，追蹤病歷發現仍有不合理用藥情況;用藥不良反應監測開展效果不佳，臨床醫生上報用藥不良反應比例較低。

2.2 改進措施

圖1 藥物管理追蹤地圖

追蹤結束后，分管領導召集追蹤評價組成員及相關部門負責人座談，共同評價藥物管理相關環節，特別關注不同環節之間的配合與協調，分析質量缺陷，找出潛在問題，制訂改進措施［7］。質量缺陷改進以系統改進為主，注重制度、流程改進。執行不到位問題由質控辦整理匯總，反饋至各受檢責任部門或科室。受檢方擬訂“整改措施(建議)及完成時限”返回質控辦。根據改進時限，質控辦對改進情況進行追蹤驗證，發現問題進入下一個PDCA循環。主要改進措施包括:

(1)麻醉科建立二級藥房，臨床急救、常備藥品目錄審批備案。麻醉科建立二級藥房，配備專職人員，實行數量化管理。臨床各?？平⒓本?、常備藥品目錄并報醫務科及藥學部審批備案，實行基數管理。藥學部、護理部優化退換藥流程，監督臨床科室及時清退多余藥品，及時更換臨近效期及破損藥品。

(2)完善藥物管理規范，優化靜配工作流程。建立藥物冰箱使用規范及除霜操作標準流程，完善藥物冰箱溫、濕度檢查記錄。按藥事委員會推薦標準完善高危藥品目錄并進行全員培訓，建立全院統一的高危、易混淆藥品標識，規范管理。藥學部與大輸液生產廠家聯系獲取書面回復，確定雙層包裝大輸液拆除外包裝后保存條件及時限，規定大輸液原則上原包裝保存，確因工作需要開包后須標明開包日期，拆除外包裝后保存限期不超過15天。靜配中心優化配送流程，增加配送次數，以縮短靜配液體放置時間，保證用藥安全。

(3)開展醫院脆弱性分析，修訂院級應急預案及應急藥品目錄。建立應急管理領導小組，醫院相關部門共同參與，開展醫院脆弱性分析(HVA)，修訂院級應急預案。藥學部門在醫院整體應急框架下建立應急藥品目錄，應急藥品在藥庫專區保存，合理流動，并與供應商簽訂應急采購合同，確?？杉皶r獲取。

(4)開展“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動，鼓勵用藥不良反應上報。加強合理用藥知識培訓，嚴格抗菌藥品分級管理，嚴控抗菌藥品使用率，加大不合理用藥處罰;同時建立藥品不良反應獎勵性報告制度;組建藥品不良反應內部交流群，鼓勵藥品不良反應上報。

(5)強化藥事及藥物治療委員會質量安全督導職能。藥事及藥物治療委員會定期對全院藥品管理及使用進行督導，指導評價用藥情況，并將督導情況納入考核。

2.3 成效

自2012年7月～2013年6月，醫院共開展3次追蹤改進，新增或修訂制度、流程、預案 30余項。多次培訓與強化追蹤使得管理制度、工作流程、應急預案逐漸內化到每位員工心中，全院員工藥品管理安全意識逐步增強，保證了藥物管理及使用安全。

3 體會

3.1 追蹤方法學真正體現“以患者為中心”

“一切以患者為中心，為患者提供安全、舒適的醫療服務”是醫療機構始終追求的目標。在藥物管理追蹤中，將患者安全放在首位，以患者身份追蹤藥品從進入醫院到貯存、流轉再到患者使用及不良反應上報全過程，審視藥品管理相關制度、流程及執行缺陷，發現安全隱患，逐步改進。這一過程真正體現“以患者為中心”。

3.2 追蹤方法學應用能有效促進系統間溝通與協作

追蹤檢查法重點檢查各環節的協作配合是否順暢，需要多部門、多學科共同參與。此次追蹤檢查由患者、醫生、護士、藥師、醫務及護理管理人員共同參與，以藥品管理為主但又并不局限于此。如還發現產科有血液標本滯留，因此在最終討論時增加了院感及檢驗專業人員。多部門協作更好地促進了部門間溝通與協作，提高了工作效率。

3.3 追蹤方法學聯合其它質量管理工具方能獲得最佳成效

追蹤檢查法能發現問題，但不能期望一次追蹤就找到所有問題。要想實現質量持續改進，還需聯合應用PDCA、根本原因分析(RCA)等質量管理工具。2012年7月～2013年6月，醫院先后進行了3次追蹤。第一次追蹤重點是對照《三級綜合醫院評審標準》發現醫院制度、流程、預案、信息模塊的缺陷;第二次追蹤重點是新增或修訂制度、流程、預案、信息模塊;第三次追蹤重點是了解現行制度、流程、預案的執行力度。發現質量缺陷側重系統改進。有研究表明，大部分醫療不良事件并非全是因為個人疏忽或缺乏訓練，75%的醫療問題來自系統失誤［8］。例如:對產科血液標本滯留個案進行根因性分析發現，這些血液標本是婦幼保健機構規定的新生兒篩查項目，原流程為婦幼保健機構工作人員定期到產科登記收取。這導致血液標本滯留時間較長。且產科僅治療室配備冰箱，不具備標本冷藏條件。針對這一安全隱患，各部門討論修訂流程，規定所有血液標本均統一即時收至檢驗科保存，再由檢驗科與婦幼保健機構完成交接，保證了醫療安全。

［1］WANG Y.Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations:Accreditation Standards for Hospital［M］.3 th.Beijing:Peking Union Medical College Press，2008:12 －15.

［2］曹金紅，陳禹潭，劉智明，等.追蹤方法學在呼吸機相關肺炎患者中的應用［J］.中國衛生質量管理，2012，19(6):39 －41.

［3］梁銘會，董四平，劉庭芳.追蹤方法學(TM)在醫院評價工作中的應用研究［J］.中國醫院管理，2012，32(1):35 －38.

［4］CUI L.Cause and countermeasure of the irrational drug － usage［J］.J Preventive Med Public Health，2010，21(1):73 －75.

［5］WANG Q，LAN F，XIAO A L.Irrational drug use problems and intervention research［J］.Chin J Clin Pharmacol，2003，19(1):75 －78.

［6］劉庭芳，劉 勇，陳 虎，等.中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊［M］.試行本.北京:人民衛生出版社，2012:73－82.

［7］鄧宏軍，寧文鋒，湯永紅，等.醫院評審追蹤方法學的基本原理［J］.醫院管理論壇，2012(10):44－45.

［8］索繼江，劉運喜，鮮于舒銘，等.引入追蹤方法學進行醫院感染防控效果評價［J］.中國醫院，2011，15(11):23 －25.