胃腸間質瘤31例診治分析

吳超 田國偉

胃腸間質瘤31例診治分析

吳超 田國偉

目的 探討胃腸間質瘤的臨床表現, 診斷及治療。方法 回顧性分析31例胃腸間質瘤患者的臨床及病理學資料。結果 31例臨床表現中腹痛與消化道出血較常見, 發生部位最常見為小腸和胃,其次為結直腸, 均手術治療。其中5例因腫瘤廣泛轉移行局部切除, 26例完整切除。無手術死亡病例。21人獲隨訪, 11例復發, 其中6例出現肝轉移。結論 胃腸間質瘤在中老年人中尤其男性中好發, 以便血腹痛為主要表現；早期確診率低, 多排CT掃描對術前確診幫助較大, 外科手術是GIST治療的首選,對于中高風險的GIST患者術后常規伊馬替尼輔助治療。

胃腸間質瘤；靶向治療；甲磺酸伊馬替尼

手術治療是胃腸間質瘤目前唯一有可能獲得根治的方法。為進一步提高對該病的認識, 做到早診斷, 正確治療,現將本院2001年1月～2013年1月收治的胃腸間質瘤患者資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例, 男20例, 女11例, 年齡35～71歲, 中位年齡58歲。病變部位：胃體5例, 胃底5例, 胃竇2例,十二指腸2例, 空腸6例, 回腸4例, 橫結腸5例, 直腸2例,臨床表現消化道出血16例, 腹痛或腹部不適并不全梗阻8例,瘤體破裂穿孔4例, 腹部腫塊3例。所有病例均得到病理學證實, 確診標準如下［1］：①影像學檢查或術中探查確定腫瘤原發于消化道；②組織病理學證實腫瘤為間充質來源, 可表現為梭形細胞型, 上皮細胞型或混合型；③免疫組化檢測結果符合下列之一可做出GIST的診斷：對于組織形態學符合GIST, 同時CD117或DOG-1陽性的病例可做出GIST的診斷；對于組織形態學符合GIST, 但CD117和DOG-1均為陰性的腫瘤, 應交由專業的分子生物學實驗室檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變,則可做出GIST的診斷；對于組織形態學符合GIST, 但CD117和DOG-1均為陰性, 并且無c-kit或PDGFRA基因的突變的病例,如果能排除平滑肌腫瘤、神經源性腫瘤等其他腫瘤, 可以做出GIST的診斷。發病至確診時間：5 h～6年, 平均18個月。

1.2 術前診斷 以便血為主要表現的患者術前均常規行胃結腸內鏡檢查。本組病例胃腸黏膜均呈貧血象。31例患者中21例行腹部CT掃描, 發現胃腸腔內軟組織腫塊影, 分葉狀, 部分有鈣化影, 9例術前腹腔超聲發現“假腎征”均為小腸及結腸間質瘤。且瘤體直徑在5 cm以上。體檢觸及腹部包塊8例。

1.3 手術方式及治療 31例胃腸間質瘤均行手術。1例胃體部間質瘤因直徑較小, 約2 cm, 胃鏡聯合腔鏡行局部楔形切除術, 余均開腹手術。近端胃大部切除術5例, 遠端胃大部切除術6例, 小腸腸段切除術10例, 結腸腸段切除術5例,其中4例小腸間質瘤, 1例橫結腸間質瘤因瘤體破裂致腹膜炎收住, 急診探查手術, 術中見腹膜腔廣泛轉移, 僅行姑息性腸段切除吻合術。2例十二指腸降部間質瘤因侵及胰頭,行胰十二指腸切除術。2例直腸返折部間質瘤行Dixon手術。術后均口服甲磺酸伊馬替尼, 400 mg/d, 1年以上。

2 結果

腫塊直徑2～12 cm, 平均6 cm, 腔內生長20例, 腔外生長11例, 術后免疫組化：CD117(+)(31/31)、CD34(+)(31/31)、desmin(+)(1/31)、S-100(+)(3/31)；鏡下組織學形態, 梭形細胞型21例, 混合型10例, 31例患者中無圍手術期死亡, 1年隨訪28例, 3年隨訪21例, 術后2年復發8例, 3年復發11例,其中6例出現多發肝轉移, 行肝動脈介入栓塞, 其余為腹腔多發轉移, 隨訪復發患者中有3例二次開腹手術, 減瘤負荷, 1例3次減瘤手術。隨訪患者中術后常規口服甲磺酸伊馬替尼, 400 mg/d, 其中4例1年后因不堪藥物費用停藥后復發, 2例并發腸梗阻并多臟器功能衰竭死亡, 2例再次口服伊馬替尼, 腫瘤縮小。

3 討論

3.1 胃腸間質瘤是起源于消化道間葉組織中具有多向化潛能的原始間質干細胞的一類良惡性腫瘤。與消化道上皮性腫瘤相比, 所占比例很少, 約占消化道惡性腫瘤的2.2%, 每年發病率為2/10萬［2］。本組31例患者臨床表現中, 便血占16/31, 穿孔占5/31, 腹痛占8/31, 對反復便血的患者, 若常規胃結腸內窺鏡無陽性發現, 應高度懷疑本病, 可進一步完善相關檢查, 如CT、B超等, 必要時剖腹檢查。近年來, 多篇文獻提出超聲及X線檢查對胃腸道間質瘤的發現有一定作用［3,4］。本組病例中, 21例患者術前腹部CT發現腹腔內軟組織密度影, 分葉狀, 有部分鈣化影, 9例術前超聲發現腹腔“假腎征”(9/31)。CT檢查速度快, 密度分辨率高, 能直接顯示腫瘤發生的部位, 生長方式, 瘤灶的大小、形態, 有無分葉, 密度, 均勻性, 強化程度, 邊界, 輪廓, 胃腸道壁是否增厚, 增厚的程度, 臨近結構有無侵犯以及周圍腹膜, 淋巴結和其他器官轉移, 是臨床對腫瘤分級, 設計治療計劃和評估預后的主要方法, 對本病術前確診有重要價值。值得一提的是, 由于胃腸道間質瘤為間葉組織腫瘤, 表現為黏膜下腫瘤,因此胃腸內窺鏡不作為本病主要診斷手段。超聲內鏡對于鑒別黏膜下腫瘤是首選方法［5］, 對于胃腸間質瘤的診斷有重要價值, 但由于該設備技術條件要求較高, 有縣市級醫院的應用亦受限。

3.2 對于局部可切除的病灶, 目前外科手術仍是首選的治療方法。為防止腹腔內種植播散和廣泛轉移, 需做到腫瘤的完整切除和切緣陰性, 條件允許可行臟器聯合切除術。關于手術方式, 作者的體會是：對于胃間質瘤, 本組11例腫瘤直徑＞5 cm行近端或遠端胃大部切除。直徑＜5 cm 的可試行楔形切除術。小腸GIST惡性程度相對較高, 本組完整切除率僅60%(6/10), 如能切除盡量行腸段切除術, 切緣至少5 cm, 對于術中腹腔廣泛轉移的患者, 術者盡可能耐心一一摘除, 創面電凝, 以期最大程度減瘤負荷。對于復發或轉移的GIST, 即使是姑息性切除也主張再次手術, 本組中4例再次手術(4/31),其中1例行3次手術, 術后口服磺酸伊馬替尼, 亦可獲得滿意結果。關于腹腔鏡治療GIST, 目前仍存在爭議, 季加孚［6］等認為：GIST不應選擇腹腔鏡手術, 原因在于發生腫瘤破裂和繼發種植的風險高于開腹手術, 僅可在腫瘤位于腔內且較小(直徑＜2 cm)時使用。

3.3 通過近10年的深入研究, 目前伊馬替尼等靶向治療藥物被認為是GIST治療中無可替代的重要組成部分。本組病隨訪患者21例中均常規口服該藥。4例停藥后復發, 復發后再次口服仍有效果, 瘤體3個月即明顯縮小。在2009版NCCN有關GIST的指南中第一次明確建議對于腫瘤完全切除的術后高危復發, 腫瘤部分切除的患者均應給予伊馬替尼輔助治療, 初始治療劑量推薦400 mg/d, 作者認為GIST術后應按2008版美國國立衛生署(NIH)的危險度分級進行嚴格風險評估［7］, 除極低、低風險外, 中高風險GIST患者術后常規口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d, 至少3年。

［1］ CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2011年版).臨床腫瘤學雜志, 2011,9(16):836-844.

［2］ 席呂剛,蔡端.胃腸間質瘤35例診治分析.中國實用外科雜志, 2005,25(3):151-153.

［3］ 劉焱,李杰,朱秀峰, 等.胃腸間質瘤的超聲表現.中國超聲診斷雜志, 2003,4(8):601-603.

［4］ 張曉鵬,孫應實.胃腸道間質瘤的影像學評價.中國實用外科雜志, 2006,26(8):574-577.

［5］ 孫思予.消化道粘膜下腫瘤的診斷.北京：人民衛生出版社, 2002:79-97.

［6］ 季加孚.小腸間質瘤的外科治療.中國實用外科雜志, 2006, 26(8):582-584.

［7］ Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hom Pathol, 2008,39(10):1411-1419.

2014-07-28］

474500 河南省西峽縣人民醫院普外科