結直腸黏液腺癌淋巴結轉移度的臨床病理意義

李 俐 王勁松 趙建華

南京醫科大學附屬南京第一醫院病理科，江蘇南京 210006

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發病率居惡性腫瘤發病率第三位。作為結直腸癌的病理組織學亞型，黏液腺癌和印戒細胞癌在形態學上都呈現大量黏液分泌，但是黏液腺癌表現為細胞外黏液的分泌亢進，印戒細胞癌則表現為細胞內黏液潴留，而且二者的分子機制也可能不同。在結直腸癌的發生發展過程中，黏液腺癌和印戒細胞癌的惡性轉化途徑可能與傳統的腺瘤-腺癌序列不同，這些腫瘤亞型獨特的形態學改變與腫瘤細胞的侵襲、轉移、對化療藥物的敏感性以及患者臨床預后相關[1-2]。國內的一項研究顯示，青年人的結直腸癌組織學類型及分化較差，黏液腺癌和印戒細胞癌發病率較高[3]。對于結直腸癌術后標本，淋巴結檢出數量與患者術后生存期密切相關，無淋巴結轉移的患者術后3年生存率顯著高于有淋巴結轉移的患者，用來表示陽性淋巴結數占檢出淋巴結總數比例的淋巴結轉移度（lymph node ratio,LNR）是患者強有力的獨立預后因素[4]。該研究收集2011年1月—2013年12月期間在該院行外科根治性手術治療的26例結直腸黏液腺癌患者病理資料進行分析，旨在探討結直腸黏液腺癌淋巴結轉移度的臨床病理意義，為進一步闡明黏液腺癌的病理特征提供實驗依據，現報道如下。

表1 結直腸黏液腺癌淋巴結轉移度與臨床病理因素比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院行外科根治性手術治療的26 例結直腸黏液腺癌患者臨床病理資料，其中男性15 例，女性11 例，年齡＜65 歲患者14 例，≥65 歲患者12 例，中位年齡60 歲（32～82 歲），腫瘤部位為左半結腸+直腸者11 例，腫瘤部位為右半結腸者15 例。

1.2 方法

根據患者性別（男vs 女）、年齡（＜65 歲vs≥65 歲）、腫瘤部位（左半結腸+直腸vs 右半結腸）進行分組，各患者外科手術切除標本肉眼檢查觸及淋巴結數為收獲淋巴結數，26 例患者共收獲淋巴結總數268 枚，每例患者收獲淋巴結中位數為10 枚（3～27枚），男性患者收獲177 枚，女性患者收獲91 枚，年齡＜65 歲者140 枚，≥65 歲者128 枚，腫瘤位于左半結腸+直腸者88 枚，右半結腸者180 枚。所有收獲淋巴結經病理取材后，石蠟切片，H.E.染色，由2 名病理科醫師共同閱片，光學顯微鏡下診斷一致認為淋巴結內有腫瘤轉移灶者為陽性淋巴結，依此確定各患者陽性淋巴結數。經鏡下診斷，268 枚收獲淋巴結中，有腫瘤轉移的陽性淋巴結共79 枚，每例患者陽性淋巴結中位數為1 枚（0～14 枚），男性66 枚，女性13 枚，年齡＜65 歲者27 枚，≥65 歲者52 枚，腫瘤位于左半結腸+直腸者41 枚，右半結腸者38 枚。統計各組收獲淋巴結數及陽性淋巴結數，按照淋巴結轉移度=（陽性淋巴結數/收獲淋巴結數）×100%進行計算。

1.3 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料，比較采用χ2檢驗。

2 結果

結直腸黏液腺癌男性患者淋巴結轉移度為37.29%（女性為14.29%），≥65 歲患者淋巴結轉移度為40.63%（＜65 歲患者為19.29%），左半結腸+直腸部位腫瘤淋巴結轉移度為46.59%（右半結腸腫瘤為21.11%），各組兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

3 討論

雖然美國NCCN 指南明確要求每例結直腸癌手術切除標本應常規檢查淋巴結12 枚以上，但是限于外科手術和病理技術的原因，實際工作中并不能保證每例術后活檢標本都可以達到該標準，甚至有學者提出，12 枚的常規數量尚值得商榷，并非淋巴結檢查的金標準[5]。該研究中每例患者檢出淋巴結中位數為10枚，活檢淋巴結數量并未能全部達到要求，這也與外科手術清掃范圍及病理醫師取材有關。對于不同部位、不同大小的結直腸腫瘤，外科醫生切除腸段長度以及淋巴結清掃范圍會有一定差異，術后送檢的病理標本中，腸管周圍組織中是否存在淋巴結，以及淋巴結數量的確定完全由病理醫師肉眼觸及鑒別，直接導致了收獲淋巴結數量的差異。此外，光鏡下對收獲淋巴結的病理檢查也存在一定缺陷，可能會有部分淋巴結存在微轉移灶而未能在H.E.染色的切片中甄別而漏檢，導致有腫瘤轉移的陽性淋巴結數存在誤差。利用免疫組織化學技術，檢測收獲淋巴結中細胞角蛋白（cytokeratin）有助于發現淋巴結中的腫瘤微轉移灶，提高陽性淋巴結檢出數量[6]。雖然諸多因素會影響到手術切除標本中的淋巴結檢出數量，但有學者[7]認為，淋巴結轉移度仍是結直腸癌患者獨立的預后因素。目前，針對結直腸黏液腺癌中淋巴結轉移度相關臨床病理因素的分析，尚未見報道，該研究在分組比較中，結直腸黏液腺癌淋巴結轉移度與患者性別、年齡及腫瘤部位明顯相關，65 歲以上，男性，左半結腸和直腸部位的腫瘤淋巴結轉移度相對較高，這一結論還需要大樣本的臨床病理資料進一步研究驗證。

此外，陽性淋巴結對數比（log odds ratio,LODDS）也被用于評價結直腸癌的淋巴結轉移情況，其計算公式為log(陽性淋巴結數+0.5)/(陰性淋巴結數+0.5)，與LNR 相比，LODDS 可能是一個用來判斷腫瘤復發和遠處轉移更好的預后因子[8]。對于早期的結直腸癌，形態學觀察和侵襲前沿CXCL12、p38-MAPK 等相關分子的聯合檢測也可以預測腫瘤的淋巴結轉移情況[9]。結直腸黏液腺癌與非黏液腺癌中也存在分子機制的差異，黏液腺癌與腫瘤的微衛星不穩定性（microsatellite instability,MSI）有關，MSI 可能通過調控黏液的合成或降解，從而影響黏蛋白（mucin,MUC）的表達，具有高度MSI 的結直腸癌具有獨特的特征，包括低分化、黏液或印戒細胞形態，以及對化療藥物呈現不同的敏感性等[10]。這些差異表達將有助于進一步認識黏液腺癌的分子生物學特征，為該類型腫瘤的防治提供新的途徑。

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