超聲心動圖對川崎病冠狀動脈病變的診斷及預后判斷的價值*

劉 云，王新霞，袁 瑞，吳 娟，王 銘，李 艷

1)鄭州大學第三附屬醫院超聲科 鄭州450052 2)鄭州大學第三附屬醫院心臟中心 鄭州450052

△女，1980年8月生，本科，主治醫師，研究方向:產前超聲診斷、小兒先天性心臟病的診斷，E-mail:pipi45321@126.com

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，所有種族均有發生，亞洲最常見，尤其是在日本、中國和韓國［1］。好發于6 個月～5 歲兒童，是目前兒童后天性心臟病最常見的原因。我國川崎病發病率有逐年上升的趨勢［2］，冠狀動脈并發癥也隨之增加，早期診斷及治療可以減少并發癥的發生?，F回顧性分析鄭州大學第三附屬醫院收治的川崎病患兒長期隨訪結果，探討超聲心動圖對川崎病患兒冠狀動脈病變的發病情況及預后判斷的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月至2013年6月鄭州大學第三附屬醫院兒科收治的川崎病患兒214例，其中男122例，女92例，男女比例約1.3，年齡2個月～11 歲，平均年齡(2.3±1.1)歲。均符合川崎病的診斷標準［3-5］，均在發病2 周內明確診斷并治療，其中完全性川崎病144例，不完全性川崎病70例。依據年齡分為≤1 歲組(111例)和＞1 歲組(103例)?！? 歲組含完全性川崎病63例和不完全性川崎病48例;＞1 歲組含完全性川崎病81例和不完全性川崎病22例。

1.2 超聲檢查方法 采用美國GE VIVID E9、PHILIPS iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S、X5、S8探頭，探頭頻率1～5、2～8 MHz。所有患兒分別于發病后1 周、2 周、1 個月、2 個月、3 個月、6 個月、1 a、2 a 接受超聲心動圖檢查?；純禾幱谒呋虬察o狀態，取平臥或左側臥位，常規在劍突下、心尖、胸骨旁、胸骨上窩探查心臟各標準切面，判斷有無心內結構異常，排除其他可以引起冠狀動脈擴張的疾病，觀察有無合并心包積液、房室瓣反流、心功能不全等。于胸骨旁大動脈短軸切面略向下傾斜探頭，使之清晰顯示左側冠狀動脈主干及其分支近端，測量舒張期左側冠狀動脈主干(left coronary artery，LCA)內徑及左前降支(left anterior descending，LAD)和左回旋支(left circumflex，LCX)內徑，然后逆時針旋轉探頭，充分顯示右冠狀動脈主干(right coronary artery，RCA)，測量其舒張期內徑。發現冠狀動脈瘤者測量瘤體內徑和長度(至少測量3 次，取平均值)，并注意瘤內有無血栓形成。

1.3 冠狀動脈病變的診斷標準［6-7］①LCA 與主動脈內徑之比大于0.19，RCA 與主動脈內徑之比大于0.16。②冠狀動脈Z 值大于2。③某一節段的冠狀動脈內徑大于鄰近的近端節段內徑。符合上述1條以上者診斷為冠狀動脈病變。當LCA、RCA 與主動脈內徑之比大于0.3，或大于相鄰節段內徑的1.5倍時，診斷為冠狀動脈瘤形成。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0 進行分析，應用t 檢驗和χ2檢驗對數據進行處理，檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 超聲心動圖檢出結果 214例川崎病患兒有冠狀動脈病變者76例(35.5%)。冠狀動脈擴張62例(圖1A)，其中≤1 歲組32例，＞1 歲組30例。冠狀動脈瘤14例，其中≤1 歲組11例，＞1 歲組3例。冠狀動脈內血栓形成3例(圖1B)。左側冠狀動脈受累25例(其中LAD 同時受累11例)，右側冠狀動脈受累17例，雙側同時受累34例。二、三尖瓣輕、中度反流51例，心包積液11例，心功能異常6例。合并房間隔缺損6例，室間隔缺損術后2例。

2.2 冠狀動脈病變發生時間與恢復時間 見表1。冠狀動脈病變在發病1～2 周達高峰，7.9%(6/76)可在發病1 個月后發生冠狀動脈病變。發病3 個月后發生冠狀動脈病變的風險極低。93.5%(58/62)的冠狀動脈擴張在1～3 個月恢復正常，78.5%(11/14)的冠狀動脈瘤在3～6 個月恢復。3.9%(3/76)的巨大冠狀動脈瘤在發病2 a 時仍未恢復(圖1C)，含≤1 歲組2例和＞1 歲組1例。1例4 個月時發生冠狀動脈瘤;1例11 個月時發生冠狀動脈瘤并急性血栓形成;1例4 歲時發生冠狀動脈擴張并急性血栓形成。

圖1 川崎病患兒超聲心動圖檢查結果

表1 冠狀動脈病變發生時間與恢復時間

2.3 ≤1 歲組與＞1 歲組冠狀動脈病變的比較見表2?！? 歲組與＞1 歲組比較，冠狀動脈病變發生時間早、擴張程度重、更易出現冠狀動脈瘤，但恢復時間和病程2 a 時恢復率差異無統計學意義。

表2 ≤1 歲組與＞1 歲組冠狀動脈病變的比較

3 討論

研究［8］表明，川崎病的病理改變主要是全身性非特異性血管炎。冠狀動脈病變是川崎病最嚴重的并發癥，川崎病并發冠狀動脈病變可持續多年，也是成年后發生冠心病的潛在危險因素［9］。超聲心動圖可以及時發現冠狀動脈病變，并對病變轉歸進行隨訪觀察［10］，尤其是小兒腹壁較薄，顯示效果更佳，該研究中冠狀動脈近端均可清晰顯示。

該研究顯示冠狀動脈病變發病的高峰時期為川崎病發病后1～2 周。但也有約7.9%的患兒可在發病1 個月后發生冠狀動脈病變。因此，急性期不合并冠狀動脈病變也不應放棄隨訪。而發病3 個月后經超聲心動圖檢查冠狀動脈無異常的患兒，再發冠狀動脈病變的風險極低。臨床醫生可據此及時調整治療方案。嬰兒期是我國川崎病患兒發生心血管損害的高峰期，患兒年齡越小越易發生冠狀動脈后遺癥，1 歲以下患兒發生率最高［2］。該組患兒資料與上述文獻報道一致，≤1 歲組與＞1 歲組比較，冠狀動脈病變發生時間早、病變程度重，易出現冠狀動脈瘤。分析原因，≤1 歲組患兒不完全性川崎病構成比(43.2%，48/111)高于＞1 歲組(21.3%，22/103)，且常與其他疾病(如皮膚過敏、腹痛、腹瀉等)同時存在，造成診斷和治療延遲，錯過使用免疫球蛋白的最佳時期，導致冠狀動脈病變的機會增加，其中2例患兒以“急性腹瀉脫水”為代主訴入院，后行超聲心動圖檢查，發現冠狀動脈擴張，川崎病得以診斷。臨床醫生重視對不完全性川崎病的早期診斷、及時治療可以減少75%的冠狀動脈損傷［11］。當可疑川崎病時應及時行超聲心動圖檢查，并按時隨診，發現冠狀動脈病變可作為川崎病的診斷依據之一［12］。

該研究發現冠狀動脈病變經過及時合理的治療，大部分可恢復，但冠狀動脈瘤恢復時間較長。文獻［13］報道輕度冠狀動脈擴張通常開始于發熱的第10 天，如果不及時處理，這些患兒有25%的可能發展成動脈瘤，尤其是巨大動脈瘤患兒預后較差，急性血栓形成風險和心肌的長期缺血風險較高。該研究中3例巨大冠狀動脈瘤(2例急性血栓形成，年齡均小于1 歲)發病2 a 時，1例經積極治療血栓消失后冠狀動脈瘤慢慢縮小直至恢復正常;其余2例發病2 a 時仍未恢復。1例4 歲患兒急性期冠狀動脈擴張并血栓形成，治療效果差，行冠狀動脈去栓術后，冠狀動脈仍然處于擴張狀態。該組患兒僅僅隨訪2 a，川崎病更長期的心臟損傷有待進一步研究。

總之，≤1 歲的川崎病嬰兒冠狀動脈病變發生時間早，發病率較高，病變程度重，易發冠狀動脈瘤。長期隨訪及治療大多數可恢復，但冠狀動脈瘤恢復時間較長，并發巨大冠狀動脈瘤及冠狀動脈內血栓時預后差。超聲心動圖可以動態觀察冠狀動脈的變化，有助于早期診斷和長期隨訪，對判斷病情、指導治療、估計預后具有重要作用。

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