內鏡黏膜下剝離術治療胃黏膜下腫瘤

陳曉東，郭長青

鄭州大學第一附屬醫院消化內科鄭州450052

#通訊作者，男，1966年10月生，博士，教授，主任醫師，研究方向:消化道腫瘤及肝病，E-mail:cqguo6610@hotmail.com

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)泛指一類來自黏膜層以下(非黏膜組織)的消化道病變［1］。近年來，隨著內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)設備改善、技術創新及經驗累積，國內外逐漸開展ESD 治療消化道早期癌、癌前病變及黏膜下腫瘤。ESD 可以一次切除較大的病變并提供更準確的病理檢查結果［2］。但ESD 治療消化道SMT 時易并發出血及穿孔，尤其是治療來源于固有肌層的SMT，限制了ESD 治療消化道SMT 的推廣。2012年7月至2013年6月，作者應用頭端彎曲的針形切開刀對35例胃SMT 行ESD，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 35例患者中，男13例，女22例，年齡25～77(58.7±17.1)歲。內鏡檢查前35例均有腹脹、上腹部不適、呃逆等非特異消化道癥狀。腫瘤位于賁門部2例，胃底部15例，胃體部8例，胃竇部10例。經內鏡超聲檢查，23例位于固有肌層，12例位于黏膜下層。經16 層CT 平掃加增強檢查，16例病灶被檢查出。所有病例均于術前簽署知情同意書，并告知手術方法、手術相關益處和風險。

1.2 器械 采用Olympus GIT-H260J 型胃鏡，EUME1 內鏡超聲系統，超聲探頭采用UM-DP20-25R，頻率為20 MHz。其他器械有NM-200L-0423 注射針、D-201-11804 先端透明帽、FD-410LR 熱活檢鉗、KD-620-LR 型HOOK 刀、KD-610L 型IT 刀、SD-230U-20 圈套器、HX-610-135 止血夾、ERBE ICC-200 高頻電切裝置和APC300 氬氣凝固器。

1.3 ESD 操作方法 全部病例均施行氣管插管下全身靜脈麻醉。ESD 操作步驟包括以下5 步。①標記:氬氣刀沿隆起病灶邊緣約5 mm 環周電凝標記。②黏膜下注射:于隆起病灶邊緣標記點外側，多點黏膜下注射含腎上腺素、亞甲藍、甘油果糖混合注射液(注射液配制:200 mL 甘油果糖、2 mg 腎上腺素、0.2 mL 亞甲藍)。③切開病灶外側緣黏膜:應用HOOK 刀環形切開病灶外側緣黏膜。④剝離腫瘤:應用IT 刀逐步剝離腫瘤，直至瘤體剝離完整，有時剝離接近結束時采用圈套器于病變根部圈套病變完整電切。⑤創面處理:切除病變后對于創面所有可見的小血管，應用氬氣凝固器及熱活檢鉗處理，較大裸露血管應用止血夾夾閉，最后用含去甲腎上腺素冰生理鹽水沖洗創面。但創面較大或穿孔時，應用金屬鈦夾或尼龍繩封閉創面。ESD 操作步驟及剝離后的腫瘤見圖1。

1.4 ESD 術后處理 瘤體隨鏡取出后，用甲醛溶液固定并送病理檢查，同時進行CD34、CD117、CK、SMA、DOG-1、S-100 蛋白免疫組化染色。

術后禁食2 d，部分創面較大或穿孔病例給予留置胃管以持續胃腸減壓，常規補液并給予質子泵抑制劑、抗生素，觀察腹部體征及胃腸引流液，觀察有無延遲出血及穿孔。術后第3 天，如無出血、腹痛，可進流食;術后第4 天，可進軟食。術后1～12 個月進行內鏡檢查，觀察創面愈合情況、金屬夾是否脫落以及腫瘤有無殘留或復發。

圖1 ESD 操作步驟及剝離后的腫瘤

2 結果

35例胃SMT 均一次完整剝離，完整剝離率為100%，剝離腫瘤最大直徑為0.8～3.0(1.5±0.6)cm，操作時間(自黏膜下注射至完整剝離腫瘤)35.0～100.0(56.0±14.6)min。切除標本病理及免疫組化染色結果顯示:間質瘤11例，11例中CD34、CD117、DOG-1 表達陽性率均為100% (11/11);平滑肌瘤10例，10例中SMA、S-100 表達陽性率分別為100% (10/10)、40% (4/10);腺瘤2例(CK 均陽性表達，可見腺泡樣結構)，脂肪瘤5例(可見較多脂肪組織)，異位胰腺7例(可見較多胰腺腺泡)。

ESD 治療中創面均有少量滲血(＜100 mL)，均經電凝和凝固器處理成功止血。1例胃體腺瘤因剝離過程中切斷小動脈大出血，內鏡下應用金屬鈦夾夾閉血管止血成功。全組未見ESD 術后延遲出血。術中穿孔5例:4例均為來源于胃底固有肌層的間質瘤，剝離后可見胃壁裂孔，應用多枚金屬鈦夾成功將裂孔夾閉(其中1例應用金屬鈦夾聯合尼龍繩縫合裂孔);1例為來源于胃竇黏膜下層的異位胰腺，因瘤體位置較深、與固有肌層粘連、胃壁瘢痕形成，剝離瘤體后發現胃壁裂孔，應用多枚金屬鈦夾成功夾閉裂孔。

術后隨訪12例，復查內鏡，可見創面瘢痕樣改變，5例有金屬鈦夾殘留，無復發。

3 討論

圈套器勒除術、內鏡下黏膜切除術(EMR)、ESD等內鏡切除方法均可用于治療胃SMT。治療胃SMT 時，圈套器容易滑脫，對于較大的腫瘤(直徑＞1 cm)，難以一次性完整套扎，腫瘤殘留、復發等發生率較高，需多次應用圈套器治療。EMR 對于局限于黏膜內的帶蒂的消化道腫瘤效果較好，但相關文獻［3］報道，EMR 對直徑＞2 cm 的病變整體切除率約為30%，該研究中ESD 的完整剝離率為100%。與EMR 相比，ESD 最大的特點是能控制病灶切除的范圍和大小，即使是累及黏膜下層的部分潰瘍病灶也能被切除，這些都是EMR 難以克服的困難［4］。但ESD 的操作難度較EMR 高，且出血、穿孔等并發癥的發生率較EMR 高，所以在一定程度上限制了ESD 的推廣，同時要求ESD 操作者靈活運用ESD 治療的器材及充分掌握ESD 的操作方法。

ESD 的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍及有無瘢痕形成等有關［5］。根據作者的手術體會，以下2 種情況ESD 操作較難:①位于食管胃連接部(賁門部)、胃底部、中上部胃體大彎側ESD 操作相對比較困難。②位于黏膜下層的胃異位胰腺，往往與固有肌層緊密接合，剝離較為困難。ESD 的操作難易程度直接影響ESD 的手術時間及并發癥的發生率，該研究中35例胃SMT 的手術時間為(56.0±14.6)min，較相關研究［］中的手術平均時間稍長，這可能與該研究中位于胃底部、源于固有肌層的病灶較多有關。

ESD 治療的主要并發癥為出血和穿孔。在剝離腫瘤過程中，難免發生出血，需及時找到出血點進行止血，保證視野清晰;對于少量滲血，可用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)沖洗創面，但應避免切除過程中反復沖洗;對于小血管的出血，應用凝固器、熱活檢鉗、金屬鈦夾止血等可成功止血。該組1例胃體腺瘤病變剝離過程中切斷小動脈，出現噴射性出血，及時應用金屬鈦夾將小動脈夾閉成功止血。所以剝離過程中應密切留意瘤體周圍的小血管，及時發現并電凝血管，以避免切斷血管引起大出血。為預防術后出血，創面裸露的小血管應馬上處理，多采用熱活檢鉗、凝固器、金屬鈦夾等，可明顯降低出血率［6］。

穿孔是ESD 最嚴重的并發癥，操作越困難的病變穿孔率越高［7］。Onozato 等［8］的回顧性研究顯示ESD 治療的穿孔率為5%，該組術中發生穿孔5例，4例為來源于胃底固有肌層的間質瘤。所以對于來源于固有肌層的SMT 應慎行ESD 治療，尤其是胃底部，或對胃底部源于固有肌層的SMT 行ESD 治療時，應更加注意操作技巧，術后應仔細觀察有無穿孔。術中出現的穿孔一般可經內鏡下金屬鈦夾閉合，該組中1例因裂孔較大，應用金屬鈦夾聯合尼龍繩成功閉合裂孔。對于較大的裂孔亦可采取“吸引-夾閉-縫合”法，即適當吸引胃腔內氣體，充分縮小穿孔，利用多個金屬鈦夾夾閉穿孔［9］。

因此，清晰的手術視野、精細的操作技巧以及術者對器械特性的熟知等是減少出血和穿孔的關鍵因素［10］。雖然該研究中穿孔及出血發生率仍偏高，但均可通過內鏡控制，無1例因術中或術后并發癥而需轉外科手術，并不影響ESD 的治療效果。術后35例胃SMT 均獲得明確的病理學診斷。所以ESD 作為一種新型的微創手術方式，可以安全、有效地完整切除較大的、來源于黏膜下層及固有肌層的胃SMT，并可提供完整的病理學資料。

［1］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤［J］.中國微創外科雜志，2007，7(11):1063

［2］Kakushima N，Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］.World J Gastroenterol，2008，14(19):2962

［3］Saito Y，Fukuzawa M，Matsuda T，et al.Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection［J］.Surg Endosc，2010，24(2):343

［4］Hoteya S，Iizuka T，Kikuchi D，et al.Benefits of endoscopic submucosal dissection according to size and location of gastric neoplasm，compared with conventional mucosal resection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(6):1102

［5］方志恒，汪全紅，鐘萍，等.內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療消化道病變［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2012，21(4):322

［6］Okada K，Yamamoto Y，Kasuga A，et al.Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm［J］.Surg Endosc，2011，25(1):98

［7］盧忠生，令狐恩強，黃啟陽，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道早期癌及癌前病變［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25(11):578

［8］Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas［J］.Endoscopy，2006，38(10):980

［9］周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.無腹腔鏡輔助的內鏡全層切除術治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤［J］.中華消化內鏡雜志，2009，26(12):617

［10］高飛，麻樹人，張寧，等.玻璃酸鈉、去甲腎上腺素、靛胭脂混合溶液在內鏡黏膜下剝離術中的臨床應用［J］.解放軍醫學雜志，2011，36(7):733