安全生產事故中的“蝴蝶效應定律”

王峰偉 陳俊

摘要：關于安全生產事故為什么會發生，國際上有兩大理論模型。一是海因里希法則，一個是墨菲定律。這兩大模型也存在先天的缺陷。海因里希法則來源于對55萬件機械事故的統計分析。墨菲定律的缺陷在于，它只是直觀地表述了有因必有果的簡單邏輯，而沒有說明是什么因導致了這樣的果。本文通過對“中石油12.23井噴特大事故”和“美國墨西哥灣鉆井平臺“4.20”井噴、爆炸、溢油事故”的分析，運用“蝴蝶效應定律”對安全事故為什么會發生進行了剖析。

關鍵詞：安全生產事故隱患疊加蝴蝶效應定律

中圖分類號：F530文獻標識碼： A

關于安全生產事故為什么會發生，國際上有兩大理論模型。一是海因里希法則，由美國工程師海因里希（Herbert William Heinrich）在1941年提出。這個法則指出，在機械事故中，每一件傷亡性事故背后，都有29起輕微傷害事故，300起未遂事件或隱患。因此也被稱之為“1∶29∶300法則”。另一個是美國愛德華茲空軍基地的上尉工程師愛德華·墨菲（Edward A. Murphy）提出的墨菲定律，由美國工程師墨菲提出，它的極端表述是：如果壞事有可能發生，不管可能性有多小，它總會發生，并造成最大的傷害。

這兩大理論模型一經提出，就引起廣泛重視，并成為安全生產工作的重要指南。海因里希法則告誡人們要重視隱患的排查治理，重視對輕微傷害事故的原因分析、舉一反三；而墨菲定律的內容并不復雜，道理也不深奧，關鍵在于它揭示了在安全管理中人們為什么不能忽視小概率事件的科學道理；揭示了安全管理必須發揮警示職能，堅持預防為主原則的重要意義；同時指出，對于人們進行安全教育，提高安全管理水平具有重要的現實意義。

但是，這兩大模型也存在先天的缺陷。海因里希法則來源于對55萬件機械事故的統計分析。它只是描述了傷亡事故與輕微事故和隱患之間的比例關系，而無法解釋這一比例關系中的邏輯關系，甚至有可能被誤解為只要不突破29件輕微事故、300起未遂事件或隱患就不會出傷亡性事故。墨菲定律的缺陷在于，它只是直觀地表述了有因必有果的簡單邏輯，而沒有說明是什么因導致了這樣的果，因此也會引發消極性解釋，消極的認為既然差錯是不可避免的，事故遲早會發生，那么管理者就難有作為。即越怕出事越出事；出事是必然，不出事是運氣。從而影響預防和遏制事故發生的自信心、主動性。

能否在海因里希法則和墨菲定律基礎上提出新的更完善的理論模型呢？通過對幾起重特大生產安全事故的成因分析，為提出新的理論模型提供了靈感和方向。例如中石油12.23井噴特大事故，原因主要有6條：1.在起鉆前，鉆井液循環時間嚴重不夠；2.在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規定,且在長時間檢修頂驅后,沒有下鉆充分循環,排出氣浸泥漿就直接起鉆；3.違章卸掉回壓閥，井隊負責人和鉆井工程監督發現后未及時制止。4.沒有安排專人觀察泥漿罐入量和出口變化；5.錄井隊負責人不按規定接班，對異常情況不掌握；6.未能及時發現溢流征兆。再如2010年4月美國墨西哥灣鉆井平臺“4.20”井噴、爆炸、溢油事故，分析起來有8問題，即1.環空水泥未能封住油氣層；2.雖然井身完整性未建立，但負壓測試結果仍合格了；3.套管鞋未能阻隔油氣侵入套管；4.直到油氣進入立管后才發覺井涌；5.井控措施不當導致錯失良機；6.將井液分流到泥漿除氣器導致可燃氣彌漫平臺；7.火/氣探測系統未能防止油氣被引燃 ；8.BOP應急模式無法關井 。而這8個問題只要有一條能夠把住，事故都不會發生。

這就為我們提供了這樣一個邏輯概念，即任何事故都是多個隱患疊加在一起的結果。如果只是孤立地存在某種隱患，而沒有其他隱患與之互為事故發生的條件，事故都可能不會發生。比如中石油12.23井噴特大事故，如果不是6個因素疊加，事故就完全有可能不會發生或者即使發生也不會造成那么巨大的傷害。但問題是，我們能不能排除隱患疊加在一起的可能性呢？

血淋淋的事故教訓不斷告誡我們，隱患疊加在一起的概率絕不等于零。比如有誰能夠預測到起鉆過程中頂驅會出故障？又恰巧坐崗人員和錄井負責人雙雙脫崗？但是，這一切都發生了。也許，這樣的“湊巧”僅僅只是幾十萬分之一的概率，但是，一旦碰到幾十萬分之一的情況，其造成的傷害就是巨大的。

由此，我們可以引出一個定理“蝴蝶效應定律”，指微小的起因加之相應因素的相互作用，極易產成巨大的和復雜的現象，也就是說一個微小的事件容易連鎖造成極大的事故。我們不妨將其理解為：事故=隱患疊加>1+1。由以上兩個案例我們分析得出：第一，事故源自隱患；第二，事故是隱患疊加最大化的結果；第三，隱患疊加在一起的概率永遠不等于零，或者說永遠大于零。

因此，在安全生產管理過程當中，永遠不能忽視任何一個隱患，?不能錯誤地認為一兩個安全隱患無害，因為它總有與其他隱患疊加在一起的可能，這也就是墨菲定律所說，只要存在致禍之因，不論多小，總是會致禍，且傷害巨大。在安全管理工作中我們應注重細節管理，建立健全動態跟蹤與考核管理體系，將事故消除在萌芽狀態之中，將危險源控制在能量受控狀態，對隱患“零容忍”，著力實現設備零故障、操作零違章、管理零缺陷、現場零隱患，真正實現安全發展，把經濟發展和效益建立在人民群眾的生命安全得到有效保障的基礎之上。

參考文獻：

[1] 帕金森.不可不知的管理定律.中國商業出版社.2004年。

[2]?墨西哥灣井噴事故BP事故調查報告.2010年。

[3] 湯? 淳. 重慶市開縣“１２．２３”特別重大天然氣井噴失控事故調查.勞動保護。2006年。