慢性腎功能不全合并胃食管反流病患者血清尿素氮、血肌酐及食管24 h pH 值DeMeester 評分與胃泌素的相關性

金鑫鑫，袁柏思，魏 娟，萬海軍，李敏利，郭美霞，王 彬，張曉華

1.南京大學醫學院臨床學院( 南京軍區南京總醫院) 干部消化內科 南京軍區南京總醫院老年醫學中心，江蘇 南京210002； 2.南京

軍區南京總醫院消化內科

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障礙引起胃內容物反流入食管，以致食管下段黏膜較長時間與酸性或酸性和堿性反流物接觸，使該處黏膜發生了化學性炎癥。臨床癥狀以燒心、反酸和胸骨后疼痛為主要表現。GERD 在人群中很常見，國外文獻報道人群中GERD 的患病率為2.5% ～33.1%［1］。胃泌素是胃腸道重要的激素，主要是由胃竇部G 細胞分泌，具有刺激胃酸分泌的作用，胃酸分泌的增多將加重食管的炎癥及GERD 患者的癥狀。胃泌素的主要滅活場所是腎臟，慢性腎功能不全患者由于對其的滅活減少以外，還由于毒素的清除減少可導致高胃泌素血癥。但慢性腎功能不全患者血清胃泌素的改變，及其與胃食管反流病之間的關系尚未闡明，本研究擬進一步探討。

1 材料與方法

1.1 資料 選取南京軍區南京總醫院2010 年1 月-2013 年1 月于消化內科門診就診的腎功能不全患者共42 例為研究組，男19 例，女23 例，年齡36 ～69 歲，平均年齡(52.5 ± 8.7)歲。另取同期因胃食管反流病至門診就診的腎功能正?；颊?0 例為對照組。

1.2 納入及排除標準 所有患者均完成各種檢測結果明確診斷為慢性腎功能不全，因燒心、反酸、胸痛等GERD 相關癥狀就診;胃鏡檢查排除有食管狹窄、纖維化、短食管及Barrett 食管等并發癥患者，排除消化性潰瘍等其他消化系統疾病及可致胃腸道癥狀的其他全身性疾病。

1.3 試驗方法 入組患者均停用PPI、H2 受體拮抗劑、黏膜保護劑及促動力藥物3 d，檢查當日空腹抽血5 ml，放免法測定血清胃泌素水平。采用24 h 食管pH測定儀連續測定24 h 食管pH，結合患者癥狀及體位情況計算DeMeester 評分。

1.4 統計學處理 計量資料用均數±標準差，兩組間的均數比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義，相關性分析應用普通最小二乘法，采用Eviews 6.0統計軟件對數據進行分析。

2 結果

2.1 慢性腎功能不全患者血清尿素氮、肌酐與胃泌素的關系 研究組42 例腎功能不全患者均行血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCR)、胃泌素測定，其結果示:BUN為(31.1 ± 8.5)mg/dl［(21.5 ～58.1 mg/dl，參考值為(8.0 ～21. 0)mg/dl］;SCR 為(3. 0 ± 1. 3)mg/dl［(1.33 ～6.06)mg/dl，參考值為(0.51 ～1.24)mg/dl)］;胃泌素為(63.5 ±18.7)pg/ml ［(28 ～89.6)pg/ml，參考值＜106. 5 pg/ml］，10 例GERD 對照組行BUN、SCR、胃泌素測定，其結果示:BUN 為(14. 2 ±3.5)mg/dl［(9.2 ～18.2)mg/dl］;SCR 為(0.8 ±0.1)mg/dl ［(0.62 ～1.04)mg/dl］;SCR 為(25.8 ±8.7)pg/ml ［(11.2 ～42.2)pg/ml］，與慢性腎功能不全合并GERD 患者比較，兩組胃泌素水平差異有統計學意義(P ＜0.05，見圖1)。對研究組42 例患者BUN、SCR與胃泌素的結果進行相關性分析，BUN 與胃泌素的相關系數R2值為0.58，SCR 與胃泌素的相關系數R2值為0.49(見圖2)。

2.2 慢性腎功能不全患者胃泌素與食管24 h pH 測定DeMeester 評分的關系 42 例患者均行24 h 食管pH 測定(見圖3)，DeMeester 評分為65.0 ±64.1(參考值為3.5 ～274)，對DeMeester 評分和胃泌素的結果進行相關性分析，DeMeester 評分與胃泌素的相關系數R2值為0.35(見圖4)。

圖1 GERD 組與慢性腎功能不全合并GERD 組胃泌素水平的比較Fig 1 The comparison of the gastrin levels in GERD group and chronic renal insufficiency with GERD group

圖2 BUN、SCR 和胃泌素結果的相關線性曲線Fig 2 The linear curve of the correlation of urea nitrogen，creatinine and gastrin

圖3 食管24 h pH 測定分析圖Fig 3 The chart of esophageal 24-hour pH measurement

3 討論

GERD 是一種上消化道功能性疾病，有逐年增加的趨勢，且治療后易復發，GERD 的病理生理機制是由于抗反流機制失調使食管黏膜上皮與反流物中胃酸和(或)胃蛋白酶持續接觸，食管對胃酸和(或)胃蛋白酶反流物的清除機制缺陷，或黏膜上皮防御機制缺陷。胃食管反流病的主要發病機制為LES 功能降低，尤其一過性食管下括約肌松弛是引起GERD 的主要因素。

圖4 DeMeester 評分和胃泌素的相關線性曲線圖Fig 4 The linear curve of the correlation of DeMeester score and gastrin

慢性腎功能不全患者出現胃腸道癥狀是臨床較為常見的現象，包括腹脹、納差、燒心、反酸、惡心、嘔吐等，以往多認為此類消化道癥狀是由于腎功能不全導致代謝產物大量堆積有關，近來發現胃泌素與上述消化道癥狀有一定關系［2-3］。胃泌素主要是由胃竇及小腸上部黏膜G 細胞分泌的胃腸激素，它具有刺激胃酸分泌的作用，其主要滅活場所是腎臟，慢性腎衰患者的高胃泌素血癥與胃泌素分泌亢進及腎臟降解能力下降有關［4］。關于慢性腎功能不全患者胃泌素與胃食管反流病的關系，國內外研究罕見報道。

通過測定血清胃泌素、肌酐、尿素氮的結果，進一步評估腎功能不全患者胃泌素水平的改變情況，我們的結果顯示，慢性腎功能不全患者的血清胃泌素水平要高于健康對照人群，其尿素氮及肌酐的水平和血清胃泌素水平呈正相關，關于其機制，可能是由于慢性腎功能不全時腎單位毀損、減少，腎血流量減少，胃泌素排泄減少，此為引起胃泌素升高的主要因素;同時還由于腎小管病變對其濾液中胃泌素分解代謝的作用減弱;尿毒癥時的毒性內環境，影響胃泌素的合成、分解機制，使其合成增加和/或分解減少而使其水平增高［5］。

高水平胃泌素可刺激細胞壁，使胃酸分泌增加，另外，胃泌素還可抑制幽門括約肌的緊張性，使其功能失調而引起膽汁反流，上述作用即可引起食管黏膜的炎癥和潰瘍等損害。24 h 食管pH 值監測計算De-Meester 積分是評價胃食管酸反流的重要手段。我們的研究結果顯示本組患者的DeMeester 積分較正常值明顯升高，且DeMeester 積分和胃泌素水平的升高呈正相關，據此，我們推測可能是由于GERD 不僅是動力性疾病，同時也與食管酸廓清功能障礙，胃酸造成損傷有關。在已經存在動力障礙的情況下，損傷因素則起重要作用。另外，也有研究證實靜脈滴注胃泌素可以升高伴有酸反流的下食管括約肌一過性松弛的次數［6］。因此，胃泌素水平與24 h 食管pH 值監測，De-Meester 評分相關在理論上是可以理解的。因此胃泌素水平測定有助于GERD 診斷，特別是對內鏡下陰性的GERD 的診斷有重要的臨床意義，提示胃泌素測定可以作為GERD 的篩選指標。

本研究尚有以下不足，首先，本研究所納入的患者為慢性腎功能不全患者，但部分患者為進行血透的患者，因為例數少，血透對胃泌素結果的影響并未在本研究中進行分析討論，而且腎功能不全的分級并未分成亞組進行檢測，因此本研究的結果在不同程度腎功能不全患者可能會有所不同;其次本研究中DeMeester積分明顯升高，尚不能明確僅是由胃泌素升高所致，可能有其他的影響因素，如部分患者可能是由于LES 本身原因所致松弛導致反流增加所致，因受儀器設備檢測功能所限不能完成食管壓力檢測，可進一步完善食管壓力監測以進一步明確。

綜上所述，我們的研究結果提示慢性腎功能不全患者出現胃食管反流癥狀可能是由于對胃泌素的清除減少和生成增多導致的胃酸分泌增加及反流增多所致。

［1］ El-Serag HB，Sweet S，Winchester CC，et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review ［J］.Gut，2013. ［Epub ahead of print］.

［2］ Cekin AH，Boyacioglu S，Gursoy M，et al. Gastroesophageal reflux disease in chronic renal failure patients with upper GI symptoms:multivariate analysis of pathogenetic factors［J］. Am J Gastroenterol，2002，97(6):1352-1356.

［3］ Furga■a A，B■aut-Kadzielska U，Stojakowska M，et al. Gastric dysfunction in dialysed patients with chronic renal failure［J］. Folia Med Cracov，2012，52(1-2):39-55.

［4］ Ciccotosto GD，Dawborn JK，Hardy KJ，et al. Gastrin processing and secretion in patients with end-stage renal failure［J］. J Clin Endocrinol Metab，1996，81(9):3231-3238.

［5］ Urganci N，Ozcelik G，Kalyoncu D，et al. Serum gastrin levels and gastroduodenal lesions in children with chronic renal failure on continuous ambulatory peritoneal dialysis:a single-center experience［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24(8):924-928.

［6］ Straathof JW，Lamers CB，Masclee AA. Effect of gastrin-17 on lower esophageal sphincter characteristics in man［J］. Dig Dis Sci，1997，42(12):2547-2551.