路徑化中西醫結合心理干預對膽囊切除病人術前負性情緒的影響

王文銳，王玉玲，曾建青，郭立雙

膽囊結石是常見的疾病，隨著人們飲食習慣的改變，發病率有逐步上升的趨勢［1］。目前仍以手術治療為主，而手術作為一種應激源，易致病人產生一系列負性情緒，尤其對手術并發癥的恐懼以及對術后疼痛等的擔心，會使負性情緒更為明顯。負性情緒可以降低病人機體的免疫功能［2，3］，影響疾病的康復進程。有效的心理護理可調整病人的心理環境，減輕心理負擔［4］。但作為一種要求較高的護理方法，目前我國大多數護士還不能完全獨立實施有效的心理護理對策［5］。因此，將心理干預的內容、程序、方法、時間等加以規范，使其過程步驟化、方法具體化，具備可操作性是非常必要的。本研究采用路徑化中西醫結合心理干預對膽囊切除術病人實施程序化的心理護理，效果較好?，F報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用方便抽樣法，選取2012年10月—2013年3月在我院外科住院經醫療診斷為膽囊結石的126例病人為研究對象，按隨機數字表法隨機分為對照組和試驗組，每組63例。納入標準：①膽囊結石病史≥5年，預計住院時間在10d以上者；②年齡18歲～90歲；③心理評定量表測量結果顯示單項得分或總分超過標準；④小學及以上文化程度；⑤無伴隨精神疾病、意識清楚，能有效溝通、積極配合治療者；⑥同意參與本研究。排除標準：①病情危重須行急診手術者；②惡性腫瘤、合并有其他嚴重軀體疾病者；③精神類藥物使用者，近3d服用抗焦慮藥、鎮靜劑者。

研究過程中，試驗組有1例因實施二次手術而退出本研究，2例因個人原因選擇退出本研究，試驗組失訪率為4．8%，最終試驗組60例；對照組有1例因提前出院致未能完成全部資料記錄而被剔除本研究，對照組失訪率為1．6%，最終對照組62例納入分析。兩組病人一般人口學資料、疾病相關資料及入院當天的心理測評及負性情緒原因測試結果比較差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 調查工具

1．2．1．1 非精神科住院病人心理評定量表［6］本量表由第二軍醫大學心理學教研室研制開發，問卷由38個項目組成，每個條目按4級計分，總分最高分為152分，最低分為38分。量表由焦慮、抑郁、憤怒、孤獨4個維度組成，各維度得分越高說明其負性情緒越嚴重。本量表克朗巴赫系數為0．933，分半信度系數為0．894。有較好的信度和效度。

1．2．1．2 非精神科住院病人常見負性情緒原因問卷［7］本問卷由第二軍醫大學心理學教研室研制開發，問卷由17個項目組成，每個條目按3級（1分～3分）計分，總分最高為51分，最低為17分。問卷由疾病認知、就醫環境、社會支持3個維度組成，問卷的同質性信度和折半信度分別為0．78和0．79，具有較好的結構效度。

1．2．2 干預方法

1．2．2．1 試驗組 依據臨床心理護理程序［5］，針對圍術期的不同階段、不同心理狀態實施相應的心理護理干預方法，制定路徑化中西醫結合心理干預模式。具體見表1。

表1 路徑化中西醫結合心理干預模式

1．2．2．2 對照組 給予膽囊切除病人常規心理護理，包括入院宣教、術前宣教、護理操作時的解釋與溝通、病人及家屬提問時的答疑等。

1．2．3 評價指標 采用非精神科住院病人心理評定量表、非精神科住院病人常見負性情緒原因問卷對病人進行心理狀況測評，并觀察血壓、脈搏。

1．2．4 資料收集方法 向病人解釋研究的意義和方法，請其填寫知情同意書。研究人員經統一培訓后收集病人一般資料，指導其于入院當天填寫非精神科住院病人心理評定量表、非精神科住院病人常見負性情緒原因問卷，以評價病人負性情緒。于術前1d再次完成問卷填寫，并測量病人血壓、脈搏。問卷當場發放當場回收，檢查問卷，如有填寫漏項或不合理處及時請病人補全修改，以確保獲得正確資料；血壓、脈搏的監測采用統一方法、同一儀器測量。

1．2．5 統計學方法 將所有數據錄入Excel，用SPSS 17．0分析數據。計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。

2 結果

2．1 兩組病人術前1d心理評定結果比較（見表2）

表2 兩組病人術前1d心理測評各維度得分比較(±s） 分

表2 兩組病人術前1d心理測評各維度得分比較(±s） 分

組別 例數 焦慮 抑郁 憤怒 孤獨對照組 62 29．42±3．03 22．76±3．58 19．35±2．07 20．03±1．61試驗組 60 28．45±2．24 21．67±2．24 14．13±2．40 19．30±2．18 t值 2．007 2．012 12．882 2．115 P 0．047 0．046 0．000 0．038

2．2 兩組病人術前1d負性情緒原因比較（見表3）

表3 兩組病人術前1d負性情緒原因各維度得分比較（±s） 分

表3 兩組病人術前1d負性情緒原因各維度得分比較（±s） 分

組別 例數 疾病認知 就醫環境 社會支持對照組62 9．68±1．81 10．05±2．33 10．32±1．70試驗組 60 8．93±1．72 10．10±2．45 9．58±1．62 t值 2．330 －0．125 2．461 P 0．021 0．901 0．015

2．3 兩組病人術前1d血壓、脈搏比較（見表4）

表4 兩組病人術前1d血壓、脈搏比較

3 討論

3．1 實施路徑化中西醫結合心理干預的必要性 隨著生物－心理－社會醫學模式的構建，心理護理越來越受到重視，優質護理服務中也明確提出：關注病人身心健康，實施人文關懷。手術前后由于擔心、焦慮、恐懼、抑郁等原因易導致病人心悸不寧、不寐多夢、血壓升高、心率加快等，影響麻醉、手術的實施以及術后恢復，甚至造成嚴重的并發癥［10］。因此，為手術病人提供預見性、針對性、有效的心理護理勢在必行。目前心理護理干預已趨于多樣化，側重多種方法的綜合性效果，強調個性化護理，但由于個人能力、工作經歷的不同，導致很多護理人員對于心理護理“無從下手”，僅僅停留于理論，致使心理護理的實施效果不佳。本研究依據臨床護理路徑及臨床心理護理程序模式將病人住院時間分為4個階段，明確病人心理特點，有統一的流程和護理標準，護士容易掌握，避免由于層次不同造成的護理偏倚，極大地發揮護士的主觀能動性，有計劃、有目的地實施心理護理，從而提高干預效果。

心理護理的研究不僅是形式的多樣化，也包括內容的多元化，音樂療法、視頻宣教等現代護理方法在心理護理中的應用頻率增加，為心理護理提供了新的思路；中醫情志護理是以中醫基礎理論為指導，應用科學的護理方法，改善和消除病人的不良情緒狀態，從而達到預防和治療疾病目的的一種方法［11］。情志護理干預能提高病人的遵醫行為，有效消除病人焦慮、抑郁等不良情緒［12］。本研究將西醫的現代方法和中醫傳統技術、理論巧妙融合，因人而異，辨證、辨癥、辨病施護，在凸顯個體化護理原則的基礎上，豐富了心理干預手段，規范了干預方式。

3．2 實施路徑化中西醫結合心理干預模式能改善病人術前負性情緒 手術既是治療方法，也是一種刺激，病人住院時心情復雜，對疾病檢查、手術治療的顧慮，離開親人的孤獨寂寞感，經濟負擔的壓力，等等，容易造成焦慮情緒并影響睡眠［13］，同時心理因素也與胃腸功能的恢復密切相關。神門、皮質下為大腦皮層的相應投影區，有調節大腦皮質和皮質下自主神經中樞的興奮和抑制作用，可達到鎮靜、安神、鎮痛、調整內臟機能的功能。本研究選取的神門、枕、交感、皮質下4個主穴都具有鎮靜安神的功效，可幫助病人克服焦慮、緊張、恐懼等負面情緒，調整體內失調、紊亂的代謝過程或功能狀態并使其恢復正常。良好的音樂刺激可經聽覺直接作用于大腦引起某種意境，使人們進入自由想象的世界，產生聽者自己的內心體驗，降低對當前應激的敏感性［14］。情志護理通過借情、移情、安神靜志，達到調暢氣機，讓病人心中喜悅、笑逐顏開，以克服其抑郁、憂傷等情緒［15］。本研究結果顯示，兩組病人術前1 d心理評定各維度得分比較差異有統計學意義（P＜0．05），試驗組得分低于對照組；術前1d血壓、脈搏兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05），試驗組較對照組數值較低，更趨于穩定狀態。本研究根據病人圍術期不同階段、不同心理狀態，采用包括音樂療法、情志護理、視頻宣教、耳穴埋豆在內的綜合心理干預治療，實施路徑化、個性化的心理干預模式，為病人提供預見性、程序化、針對性的心理護理，增加病人對疾病的相關知識，提供專業心理支持，有效改善術前負性情緒，激發主觀能動性。結果顯示手術前1d負性情緒原因比較中疾病認知、社會支持2個維度得分比較差異有統計學意義（P＜0．05），試驗組得分低于對照組。

4 小結

本研究制定簡明清晰的中西醫結合心理干預路徑，改善膽囊切除病人術前負性情緒，對心理護理干預的進一步程序化開展具有引導性，指導臨床護理人員在心理護理干預中明確“做什么，怎么做”，對臨床護理工作具有重要意義，今后可延伸到其他病種的路徑化心理護理的研究。

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