質量控制在病案管理工作中的應用

【摘要】目的 對質量控制在病案管理工作中的應用進行分析探討。方法 將我院21個科室未進行質量控制的病案管理工作的效果，與進行了質量控制后的效果進行對比分析，觀察并記錄結果。結果 通過對病案管理的質量控制，可以提高病案管理的質量，甲級病案率升高，乙級有所下降，杜絕了丙級病案。結論 將質量控制運用到病案管理中可以有效提高病案管理質量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.007

作者單位：116600中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院

Application of Quality Control in Medical Record Management

LI Guiqin　Dalian Hospital of Shengjing Hospital affiliated to China Medical University， Dalian 116600， China

【Abstract】

Objective To analyze the application of quality control in medical record management. Methods The medical record management of 21 departments in our hospital were not carried out quality control， and the effect of quality control was analyzed and compared with the effect of quality control.

Results The quality of medical record management control can significantly improve the quality of medical record management， grade medical record rate increased significantly， B decreased， put an end to the class C record. Conclusion Quality control can effectively improve medical record management.

【Key words】Quality control， Medical record， Application， Management

將質量控制運用到病案管理工作中可以有效地減少、甚至防止病案書寫時出現失誤，提高病案書寫質量，因此受到了醫院管理層的廣泛關注。本文對我院將質量控制運用到病案管理工作中的效果進行分析研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本實驗選用了我院21個科室的所有病案，我院2007年開始對病案管理工作實行質量控制，因此分別在2013年和2014年抽取病案進行比較，對這兩次病案管理的質量進行對比分析，找出病歷書寫中易發生的問題，并比較質控前后病案管理質量的區別。

1.2 評分方法

2013年抽取的病案共14 124份，2014年抽取的病案共16 635份。病案的質量評價根據遼寧省對兩次抽取的病案進行質量評定，主要包括病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個方面。分數≥95分稱為甲級病案，分數在75 ～95分的為乙級病案，分數＜75分的為丙級病案。

1.3 統計學方法

本文所有統計學數據均采用SPSS20.0數據分析軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ 2檢驗。當P＜0.05時，表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1 基本結果

2013年抽取的病案為14 124份，甲級病案13 513份，占95.67%；乙級病案539份，占3.82%；丙級病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16 635份，甲級病案163 89份，占98.52%；乙級病案246份，占1.48%；無丙級病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結果的差異具有統計學意義。

2.2 實施質控前病案缺陷的主要原因

在進行質量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對病案管理的工作造成了較大影響，分析發現，其中存在的問題主要有以下幾個方面：（1）未區分字母大小寫，例如將mm Hg寫為了mm hg，占35.53%；（2）首次主治醫師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁，占8.12%；（5）書寫太潦草，無法識別，占5.17%；（6）病歷被破壞，無法辨認（包括被水暈開、被墨汁覆蓋無法辨認等），占2.72%。

3　討論

病歷質量的好壞不僅是醫護工作人員的工作和醫學能力的體現，更是可以作為醫療行為的法律支撐，因此只有對病案實行科學、標準、有效地管理，才能真正地提高病案質量。

3.1 提高醫護人員法律意識

病案是醫護人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫療糾紛數不勝數。醫護工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對病案進行書寫時多是出于緊張或疲憊的狀態，此時注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現紕漏，包括書寫不全、書寫錯誤、漏項或缺項等。而一旦發生了醫療糾紛，病案就會成為醫護人員行為的有力法律支撐和證據，若是病案書寫有紕漏，那么醫護人員就會處于被動地位 ［1］。為了避免不必要的醫療糾紛或使醫護人員不至于處于被動地位，應該加強醫護人員的法律知識的培訓，讓其具備有法律意識和防范意識，在對病案的書寫過程中可以主次分明、邏輯清晰。

3.2 采用業務流程重組的病案管理方法

業務流程重組，即對企業的整體業務流程進行徹底的重組和二次設計，由此獲得的成本、速率和業績等方面質的飛躍。對病案管理采用業務流程重組，即通過對病案的書寫、審核以及存檔等環節的重組和再設計，尋找既簡便、又能準確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準確率和水平 ［2］。采用這種方法，不僅能夠合理的調配病案管理的資源，避免重復和浪費，而且可以杜絕醫護人員對病案管理工作的不上心以及拖沓等現象。

3.3 科室病案的個性化管理

對于不同科室的病案管理，多是同樣對待，從而忽視了不同科室的特性和個性。因此在對病案管理的質控中，應該重視對不同科室病案的個性化管理，尤其是手術科室和非手術科室病案的質量差異。對于這種情況，筆者認為手術科室的工作節奏比非手術科室快很多，醫護人員處于更加緊張的狀態，一旦出現緊急狀況，搶救患者生命是首要問題，無暇顧及病案的書寫，這會導致手術科室的病案質量相較于非手術科室要低 ［3］。因此在實際的應用中，我們應該在基礎標準不變的基礎上，根據不同科室的性質，重視個性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環境 ［1，4］。

4　結束語

將質量控制運用在病案管理中，利用提高醫護人員法律意識、采用高質量的病案管理方案、推行個性化管理、加強書寫培訓以及完善院內人力資源管理等措施，可以有效地減少和杜絕病歷中常出現的失誤和紕漏，提高病歷書寫質量，進而提高病案管理的質量和水平。