Ivor-Lewis 術式在食管癌治療中的應用價值研究

胡 健,殷仕寶,葉阿奇,錢 云,駱金華

(1. 江蘇省儀征市人民醫院，江蘇 儀征 211400；2. 江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029)

Ivor-Lewis 術式在食管癌治療中的應用價值研究

胡 健1,殷仕寶1,葉阿奇1,錢 云1,駱金華2

(1. 江蘇省儀征市人民醫院，江蘇 儀征 211400；2. 江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029)

目的 探討Ivor-Lewis術式在食管癌臨床治療中的應用價值。方法 根據手術方式將201例食管癌患者分為Ivor-Lewis術式組(觀察組)和Sweet術式組(對照組)。比較2組患者手術時間、出血量和清掃的淋巴結數目，記錄2組舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心率(HR)及動脈血氧飽和度[Sa(O2)]等血流動力學指標，統計術后并發癥及隨訪生存率。結果 觀察組手術時間、出血量、清掃的淋巴結數目以及SBP、DBP、HR等指標均顯著優于對照組(P均<0.05)。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組5年生存率為73.5%(72/98)，對照組為62.1%(64/103)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 Ivor-Lewis術式可改善患者的預后，具有較低的并發癥發生率，且對淋巴結清掃具有明顯優勢，值得臨床深入研究。

食管癌；Ivor-Lewis術式；淋巴結清掃；生存率；并發癥

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國具有較高的發病率，對患者的生命安全構成了嚴重威脅。外科手術是治療食管癌的主要方式，常規手術如Sweet術式在食管癌的臨床治療中起到了重要的作用。但由于食管癌具有較高的侵襲性，常規手術治療方式經多年臨床實踐顯現了一定的不足，如腫瘤遠處轉移、術后局部復發等，對患者的預后產生了較大的影響[1-2]。近年來，食管癌臨床治療的國內外研究熱點已集中到Ivor-Lewis術式，該術式具有更好的食管癌切除范圍，可對淋巴結進行較為徹底的清掃，并可對食管及心肺功能起到較好的保護作用, 具有較好的治療優勢[3-4]。為探討更加有效的食管癌手術治療方式，提高手術治療效果，改善患者的預后，筆者分別采取了Ivor-Lewis術式及Sweet術式對食管癌患者進行對比治療，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2013年9月在儀征市人民醫院及江蘇省人民醫院胸心外科收治的食管中段癌患者201例，均經食道攝片、胸腹部增強CT、電子纖維胃鏡檢查和病理學檢查確診為食管癌，無明顯胸內淋巴結轉移征象(如喉返神經麻痹、膈神經麻痹或霍納氏綜合征)、 查體無頸部及鎖骨上淋巴結腫大，無明顯手術禁忌證。根據食管癌手術方式將201例患者分為2組：Ivor-Lewis術式組(觀察組)98例，男72例，女26例，年齡42～67(57.4±10.1)歲；癌腫位于胸中段48 例，胸上段8 例，胸下段42例；鱗癌 93 例, 腺癌 2 例，低分化癌 3 例；術后病理TNMⅡa期43例，Ⅱb期38例，Ⅲ期17例。Sweet術式組(對照組)103例，男75例，女28例；年齡42～68(57.8±10.5)歲；癌腫部于胸中段49 例，胸上段9 例，胸下段45例；鱗癌 97 例, 腺癌 3 例，低分化癌 3 例；術后病理TNM Ⅱa期45例，Ⅱb期39例，Ⅲ期19例。2組患者一般資料(性別、年齡、腫瘤部位、病理分期及臨床分期等)比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理 術前充分評估患者病情，對于高血壓、高血糖患者，積極藥物控制血壓、血糖等指標，術前常規予以霧化吸入2次/d，氨溴索90 mg靜滴1次/d共3～5 d，以改善心肺功能，并同時進行心理疏導，以期更好耐受手術治療。術后早期給予腸內營養以利于吻合口愈合[1]，術后第 1天給予鼻飼糖鹽500 mL勻速滴入 ,如無腹脹等不適,第2天即予百普力營養液 500 mL 慢速滴入，第3天即予能全力營養液500～1 000 mL 慢速滴入?？股剡x擇針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素為宜，在預防消化道菌種的同時兼顧肺部球菌感染，并根據術中失血情況及術后血常規、生化等檢查結果，及時補充血漿或白蛋白，同時顧及水電解質平衡。早期扶起排背排痰。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 觀察組 行Lvor-Lewis術。①患者先取平臥位, 上腹正中切口進腹, 探查后游離胃大彎側，將胃向上方翻轉托起，于胰包膜上緣處依次解剖胃左動脈、肝總動脈及脾動脈，對血管淋巴結進行清掃，后于冠狀動脈血管及胃左動脈血管根部結扎。繼續沿后上方結扎胃后動脈及膈下動脈，完成縱隔淋巴結清掃，游離食管后壁。于胃小彎側肝下緣部位切斷肝胃韌帶，松解膈食管韌帶，擴大膈食管裂孔，幽門成形后關閉腹腔。②患者改為左側臥位，于右后外側切口探查胸腔，離斷奇靜脈弓。對支氣管進行結扎，再由后方自前方依次游離食管，完成中、下段食管淋巴結清掃。后暴露左主支氣管并結扎，完成隆突下淋巴結、后縱隔及膈上淋巴結清掃術。③繼續提拉食管，暴露肺部主動脈及左喉返神經，完成淋巴結清掃。進一步暴露氣管，對胸上段淋巴結進行清掃。④于奇靜脈匯入上腔靜脈處依次對肺門淋巴結、上腔靜脈后緣淋巴結進行清掃；沿右迷走神經走向依次清掃右喉返神經旁淋巴結及胸上段食管旁淋巴結。游離胸段食管，清除胃小彎至賁門淋巴脂肪組織及腫瘤病灶，經食管床內胸頂食管胃吻合，結扎完成手術。術后第5～6天胸部X射線片及吞鋇透視察看吻合口及胸內情況, 無異常者于術后8～9 d進食半流質，拔除胸管。

1.2.2.2 對照組 行Sweet術。打開左側胸腔探查見腫瘤位置，打開縱隔胸膜，沿食管床向上分離食管達腫塊上緣5 cm處，結扎其營養血管。在左胸腔用2把血管鉗提起膈肌，用電刀切開，然后向食管裂孔處擴大。用大圓針7號線縫扎近裂孔處的膈下動脈分支，打開膈肌后探查腹腔內無明顯轉移灶，沿胃大彎切開胃結腸韌帶，保留胃網膜右血管及其血管弓。分離脾胃韌帶，胃短動脈。將胃上翻顯露胃小彎，在胰腺上方向賁門方向解剖胃左動脈并予以結扎、離斷，完成后將胃移入胸腔， 視腫塊位置在主動脈弓下或弓上做食管胃的吻合重建, 視手術情況決定是否行胸導管結扎， 即左胸-膈肌切口。

1.3 觀察指標 ①2組一般指標：記錄手術過程中的手術時間、出血量和清掃的淋巴結數目，觀察舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心率(HR)及動脈血氧飽和度[Sa(O2)]等血流動力學指標。②術后并發癥：觀察2組術后并發癥發生率。③隨訪生存率：截止隨訪時間2013 年9 月，統計患者生存情況。

2 結 果

2.1 2組一般指標比較 觀察組手術時間、出血量、清掃的淋巴結數目及SBP、DBP、HR等指標均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況及血流動力學狀態比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 2組術后并發癥比較 2組經手術治療均痊愈出院, 無圍術期死亡。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術后并發癥比較 例

注:①與對照組比較,2=5.331，P<0.01。

2.3 術后隨訪 2組無失訪患者。隨訪時間13～28個月，中位隨訪時間20個月。觀察組5年生存率為73.47%(72/98)，對照組5年生存率為62.14%(64/103)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，在胸外科醫生共同努力下，外科手術治療食管癌取得了明顯的進步, 主要表現在發現越來越早、確診率越來越高、診療技術普遍提高、 手術方式多樣化、手術時間縮短、 手術切除率與根治率上升、手術后并發癥發生率和病死率下降、多科協同治療后長期生存率提高等方面[6-7]。在國內，目前主要的手術入路仍是左胸后外側切口并行胸內胃食管吻合(Sweet術式)，該入路適用于絕大多數食管胸下段賁門及大部分胸中段病變者, 便于手術視野顯露；同時一個切口能避免多次擺體位，手術創傷小，節省時間，利于減少麻醉相關并發癥等[7-8]。然而食管癌是一種侵襲能力較強的惡性腫瘤, 食管黏膜下有豐富的縱行淋巴管網, 構成了獨特的淋巴轉移途徑, 可造成在頸、縱隔、腹的淋巴轉移?？v隔、腹腔及頸部淋巴結轉移頻度高,腫瘤可沿食管壁內淋巴管上、下方長距離轉移, 如果切除長度不足, 可以導致保留的食管(或吻合口)腫瘤局部復發?；谑彻馨┑纳飳W特性, 從腫瘤學角度出發, 食管大部切除加胸、腹、頸三野淋巴結清掃是對腫瘤實現局部控制理想的手術方式。因此越來越多的胸外科醫生重視術式對區域淋巴結清掃的范圍的影響，以期在最小創傷前提下做到最徹底清除淋巴結，故經右胸入路的Ivor-Lewis食管切除術逐漸引起胸外科醫生的重視。

Ivor-Lewis 術式具有以下優點[9-10]：①手術野暴露完全,全部胸段食管暴露于術野中，有利于對食管及癌組織的游離;②切除范圍更大,可切除胸段大部分食管,對多灶性病變增加了癌組織切除的徹底性，進行超胸頂吻合無需另做頸部切口；③淋巴結清掃更徹底,在完全直視下，對縱隔及腹腔兩視野淋巴結可完成清掃，尤其對喉返神經旁淋巴結清掃有明顯優勢；④胸導管的處理便于觀察胸導管情況，為胸導管損傷的處理提供更好的手術條件;⑤與常規頸部吻合手術比較，Ivor-Lewis 術式可有效降低對喉返神經的損傷；⑥并發癥較少,術式術后吻合口瘺的發生率低。本研究中，Ivor-Lewis 術式的優點主要體現在淋巴結清掃較為徹底，觀察組平均清掃淋巴結數顯著高于對照組，同時觀察組術后并發癥的發生率明顯低于對照組。

胃延遲排空是Ivor-Lewis食管切除術后的主要并發癥[11-12], 胃排空障礙的原因及其發病機制尚未完全明確，可能與以下因素有關:①吻合口相對較高，迫使幽門正常生理位置改變，易于發生水腫和粘連等并發癥，進而影響胃排空；②胸胃下墜并扭轉，胃上提至胸腔后，胃大彎的長度仍然大于胃小彎，加之吻合口位置選擇不當，導致大彎側胃體形成囊袋，術后重力下向右后肋膈角下墜，影響胃排空。筆者在術中通過適當擴大食管裂孔、管胃替代食管和幽門成形可有效防治術后胃延遲排空的發生，并且取得較好的效果。本研究隨訪顯示，觀察組5年生存率顯著高于對照組，表明Ivor-Lewis食管切除術可改善患者的預后。

Ivor-Lewis手術術式也有其缺點, 其對病例的選擇尤為重要，若術前CT、造影提示明顯外侵如食管癌位于食管胸中段的左側且位置較深、 估計侵及胸主動脈時，其姑息探查可能性大，因一旦損傷主動脈則處理困難，故以左側開胸為好。本術式對胸中、 下段食管癌尤其是中段食管癌右侵明顯者更加適用。

綜上所述，食管癌的手術方式選擇一直有很大的爭議存在, 這也是臨床醫務工作者不斷學習、進步的動力，這種爭議還有待于大規模的隨機對照研究加以解決。希望在爭議中不斷學習、進步。

[1] 周鋼,田寶文,朱曉鋒,等. Ivor lewis與Sweet手術治療食管癌的臨床評價[J]. 黑龍江醫藥科學,2010,33(6):17-18

[2] 吳光航,劉青春,雷娟,等. 106例胸下段食管癌Ivor-Lewis與Sweet手術方法的比較[J]. 現代腫瘤醫學,2013,21(11):2467-2469

[3] Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the escphagus with special reference to a new operation for growths of the middle third[J]. Br J Surg,1946,34:18-31

[4] 劉向明,于振濤,趙錫江,等. Ivor-Lewis手術在老年中下段食管癌患者中的應用[J]. 中華胃腸外科雜志,2011,14(9):699-701

[5] 朱琨,周燦,黨誠學,等. 低位食管癌Ivor-Lewis與Sweet徑路根治術的臨床評價[J]. 中華腫瘤防治雜志,2011,18(22):1802-1804

[6] 宋宇,張真銘,陳龍奇,等. 腔鏡與開胸食管癌切除術圍術期并發癥的比較[J]. 中華胸心血管外科雜志,2013,29(6):346-348

[7] 李鵬程,鄭波,姜大勇,等. 經Sweet或Ivor-Lewis路徑在食管癌手術中淋巴結清掃的療效[J]. 中國社區醫師：醫學專業,2013,15(10):25

[8] 呂英義，陳景寒，孟龍義. 改良Ivor-lewis手術治療食管癌576例[J]. 中國胸心血管外科雜志，2006，13(3)：204-205

[9] Mahsa J,Bahram R,Bahareh H,et al. Adherence to mediterranean-style dietary pattern and risk of esophageal squamous cell carcinoma: A case-control study in Iran[J]. J Am Coll Nutri,2012,31(5):338-351

[10] Song L,Liu Y,Wang Z,et al. Curative effect comparision between Ivor-Lewis esophagectomy and left transthoracic esophagectomy in treatment of middle thoracic esophagus carcinoma[J]. Hepato- gastroenterology,2012,59(115):738-741

[11] Song Y,Wang Z,Liu X. et al. CCR7 and VEGF-C:Molecular indicator of lymphatic metastatic recurrence in esophageal squamous cell carcinoma after ivor-lewis esophagectomy?[J]. Ann Surg Oncol,2012,19(11):3606-3612

[12] Christian A,Gutschow A,Jessica L,et al. Health-related quality of life after Ivor Lewis esophagectomy[J]. Langenbeck's Archives of Surgery,2013,398(2):231-237

駱金華，Tel：13809038280

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.028

R046

B

1008-8849(2015)12-1327-03

2014-07-25