冠狀動脈分叉病變介入治療新進展

劉鵬飛 林志 綜述 孫林 審校

(昆明醫科大學第二附屬醫院心內科，云南 昆明 650101)

冠狀動脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度＞50%的病變，可同時或單獨累及主支和重要側支血管［1］。側支血管通常對于患者有明顯功能價值(與癥狀有關、存在大量存活心肌、提供側支循環以及對左心功能意義重大等)，在介入治療過程中不可丟失［2］。冠狀動脈分叉病變占所有經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的15%～20%［3-4］，在冠狀動脈介入治療中非常具有挑戰性。

1 冠狀動脈分叉病變的分型

根據冠狀動脈造影中，斑塊的具體解剖位置及延續范圍，目前對于冠狀動脈分叉病變，已有多種不同的分型，如Duke 分型、Lefevre 分型、Safian 分型、Medina 分型、Movahed 分型、陳氏分型等［5］，其中最常用的一種分型為Medina 分型，其方法簡單，容易記憶，此種分型使用了分叉病變的三個組成部分，即主支近端，主支遠端和側支血管，根據每支血管是否存在大于50%的狹窄病變，分別定義為1(有嚴重狹窄)和0(無嚴重狹窄)，中間用逗號相隔開來，然后用數字直接表達分型，此種方法，相比其他的分類，使得冠狀動脈分叉病變，在解剖上的分類更加明了，它對分叉病變在治療過程中，對介入術式的選擇有戰略指導作用，并可評估手術方法的優劣，同樣，也可以根據術前術后各項參數的改變，評估本次PCI 的效果，因此，得到國內外的普遍認可［6］。

2 冠狀動脈分叉病變的治療現狀

近年來，藥物洗脫支架的應用顯著降低了PCI 后血管再狹窄率及主要心臟不良事件發生率［7-9］，但冠狀動脈分叉病變的再狹窄率仍較高。主要原因有:(1)支架在分叉病變血管開口處貼壁不良，未能完全覆蓋開口［10］。(2)側支血管的斑塊“鏟雪效應”或嵴移位導致其閉塞或明顯狹窄［11-14］。(3)分叉部位的金屬重疊，內皮覆蓋緩慢，易出現晚期血栓事件。目前針對冠狀動脈分叉病變的處理策略主要有以下兩個方面:(1)單支架技術，即只在主支植入支架，而邊支使用邊支導絲保護或者邊支球囊擴張。單支架技術也包括雙球囊對吻技術，即主支血管和側支血管兩個球囊同時擴張，防止了斑塊向側支的移動。(2)雙支架技術，即在主支及較大的側支分別植入支架的雙支架技術。雙支架技術包括:T-支架、crush 技術、裙褲技術、支架對吻技術、V 支架和Y 支架植入術，這些技術的目的主要是使支架盡可能良好的貼壁，在藥物洗脫支架的使用上，使藥物順利進入血管壁發揮作用。此外，還有專用的分叉支架，其他支架可以通過本種分叉支架的孔道放置，再者旋磨技術，可以單獨使用開通再閉塞的血管，也可以為支架的植入提供準備，讓更多的支架有位置可放。盡管現在PCI 技術多種多樣，但是目前沒有數據表明，哪一種技術是優異的，并且許多實驗也發現，與簡單技術相比，復雜支架植入技術并未給患者帶來額外的收益［15-16］。同時這些技術操作復雜，不可避免地增加了X 線曝光時間，增加患者手術耗材，且并發癥機會增大，手術費用增高。具體采用何種治療方案，要根據冠狀動脈的解剖因素(是否主干病變、斑塊可能的移動、主支和側支的成角角度、分叉的解剖動態變化)以及冠狀動脈造影和超聲對分叉病變的量化評價、血流儲備比例等做出選擇。

隨著介入技術的不斷改進，更多新的方法已然出現，Capranzano 等［17］在對可吸收支架的研究中，對46例接受隨訪的患者長期隨訪中，并未發現心血管不良事件，而且，復查造影也未發生支架內血栓形成，從而說明生物可吸收支架，在治療冠狀動脈分叉病變的方面，其安全性和有效性也許是可行的。Grundeken等［18］在對Medina 0，0，1 分叉病變的研究后，建議只進行側支的PCI，而無需對主支進行支架植入，這樣的手術成功率較后者有所提高，而且能減少后期的心血管不良事件。?ayli 等［19］的“改良花瓣”技術對Medina 1，1，1 分叉病變有以下幾個優點:側支血管口的全覆蓋，減少支架的長度，而且對手術近期、遠期都有良好的效果。但是目前上述治療策略處于臨床試驗階段，尚未大規模應用于臨床。

3 冠狀動脈分叉病變的治療新技術——拘禁球囊技術

冠狀動脈分叉病變具有較高的側支血管再狹窄率，因此一直是研究的熱點和難點。沒有進行邊支保護的患者，發生心肌梗死及心源性猝死的概率，會比進行邊支保護的患者有所增加。傳統的邊支保護技術有著較高的邊支閉塞率。近來發表隨機對照研究表明［20-26］，冠狀動脈分叉病變的處理原則宜遵循“越簡單越好”的原則。國外最新研究發現，拘禁球囊技術(jailed balloon)較傳統的技術操作簡單，可明顯減少邊支丟失，增加手術安全性。

拘禁球囊技術有別于傳統的邊支血管保護技術，是先在邊支預埋伏球囊，主支支架小壓力釋放后，邊支球囊小壓力預擴張，通過擴張改變粥樣斑塊性狀起到保護邊支血管的作用，然后撤出邊支球囊至指引導管內，再行主支支架大壓力后擴張，保證支架貼壁良好同時減少邊支血管閉塞風險［27］。主支內預擴張會發生斑塊移位，甚至改變原有的狹窄類型，嚴重時可發生完全閉塞。而這項新技術使用中，即使邊支的拘禁球囊未釋放，由于它已經占據了側支開口的部分空間，仍然可以起到邊支導絲的作用，有助于降低主支和側支斑塊的移動，采用拘禁球囊技術后，球囊所占據的空間體積明顯較導絲增加，在斑塊再次分布時向有利于側支的方向發展，在支架釋放后，采用球囊保護的側支開口血流良好，多數不必再行球囊對吻治療。

當主支支架貼壁不良時，還可以配合主支后擴球囊，在分叉病變處行球囊對吻技術，采用高壓后擴張，以便主支支架能更好的貼壁，減少附壁血栓的形成［28-29］，而拘禁球囊因為側支受累小，對吻治療導絲通過支架網眼進入側支也較為容易，即使發生貼壁不良，也可以及時配合主支后擴球囊，行球囊對吻術，以便主支支架更好的貼壁。Depta 等［27］通過對406 例行PCI 的患者進行了平均2.7年的后續追蹤研究，結果顯示:使用拘禁球囊來保護患者側支的組別，比未使用此種技術的組別，在靶病變血運重建率、病死率、心肌梗死率、邊支的丟失率等方面有著顯著的降低。

4 結語與展望

目前，臨床冠狀動脈分叉病變逐漸增多，處理冠狀動脈分叉病變具有挑戰，尤其是術后側支血管的再狹窄成為治療的瓶頸。理論上拘禁球囊技術治療冠狀動脈分叉病變，操作簡單，可以提高成功率，減少邊支血管再狹窄，保持邊支的通暢，降低心血管事件的發生率，但大規模應用于臨床有必要進行大樣本的臨床研究，以評估拘禁球囊技術在PCI 術中對遠期預后的影響［30］。相信拘禁球囊技術在冠狀動脈PCI 術中邊支血管保護的作用會日益顯現，也希望有更多的新技術、新策略攻克冠狀動脈分叉病變這一難題。

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