惡性黑色素瘤3例并文獻復習

歐陽海鷹，陳 玲，覃金美，周雪慧

1 病例報告

病例1：患者男性，59歲，因右足底包塊伴行走疼痛1 月,自割“雞眼”后，傷口不愈合,入院治療。經抗感染、換藥、傷口清創縫合等治療，傷口愈合，1 月后發現右腹股溝區2 個蠶豆大的包塊，予以抗感染無效。包塊逐漸增大至雞蛋大伴疼痛，右下肢水腫，足底無潰爛、體溫血象正常。診斷為右下肢淋巴管炎、腹股溝淋巴結炎，經大劑量聯合使用抗菌素、局部制動、包中藥、理療等治療1月，包塊稍縮小、腫痛減輕、包塊穿刺未抽出液體，繼續治療。2個月后患者出現糖尿病典型癥狀，經化驗確診為糖尿病，轉內科治療，控制病情后轉回外科。查體見包塊增大為10cm×6cm×6cm；2cm×2cm×2cm,連體質硬、壓痛，右下肢明顯水腫，右足底原“雞眼”處腫塊突出約2cm×1.5cm,中心發紫，穿刺未抽出液體。5個月后行右腹股溝區巨大淋巴結摘除術及右足底膿腫切開引流術，術中見腫物為淋巴結融合為一體6cm×6cm×6cm；8cm×8cm×8cm呈亞鈴狀，為灰紫色，右足底包塊切開見2cm×2cm×2cm 壞死灶，呈紫黑色。病理診斷：惡性無色素黑色素瘤。術后給予股動脈插管化療，抗感染等治療，半年后終因惡性腫瘤晚期，廣泛轉移至肺、腹部及右下肢，右足底及腹股溝病灶廣泛壞死，潰爛并多次大出血，惡液質，全身衰竭死亡。

病例2：患者男性，46歲，3個月前無明顯誘因，出現左側鼻腔鼻涕帶血，并漸進性加重，1 個月前出現左側頭痛，左眼外突、復視，無眼球活動受限，無鼻塞、出血及嗅覺喪失等。體檢：左中鼻甲充血、糜爛，左中鼻甲及中鼻道見粉色新生物，質脆、易出血，有血性分泌物。左額竇及篩竇區壓痛，左眼球輕度突出，運動正常。左眼復視，視力粗測正常。CT 檢查：左側額竇、篩竇，上頜竇及鼻腔大部分被軟組織影充填，密度不均勻，CT值53Hu；左眼眶內側壁見骨質缺損區，病變侵及左眼眶內側壁。術中見鼻腔、上頜竇、額竇口、篩竇充滿腫瘤組織，逐塊予以切除，額竇及上頜竇內有部分黏液潴留。紙樣板已破壞，眶骨膜受侵犯，切除侵犯眶骨膜的腫瘤，以電凝燒灼各處殘余組織。術后病理報告：左側鼻腔鼻竇惡性黑色素腫瘤，腫瘤組織中見少許骨組織。一年后因顱內及脊髓播撒性轉移而死亡。

病例3：患者女性，52歲，因左足拇趾“灰趾甲”修腳治療并多次外傷，局部皮膚潰爛2 年入院。2 年前發現左足拇趾長“灰趾甲”在當地衛生院修甲治療。后因被石頭砸傷行動不便又被自家的耕牛踩傷，先后在當地衛生院、骨科醫院及縣醫院治療，行足部照片未見趾骨骨折，趾甲脫落，經傷口清創、換藥，仍皮膚潰爛，疼痛，要求轉我院治療。入院查體：一般情況好，心肺腹部檢查未見異常，左下肢跛行，左拇趾趾甲脫落，見2.5cm×3cm潰爛創面，四周黑色皮膚隆起，有黃色液體流出，無明顯臭味。DR檢查：左側拇趾趾骨未見異常。創面分泌物細菌培養為：肺炎克雷伯氏菌生長。B 超提示：左側腹股溝區探及淋巴結聲象（部分稍大），數枚大小不等相對低回聲結節，大者約1.0cm×0.62cm，內回聲不均，可見皮髓質分界。入院診斷：左側拇趾外傷性慢性濕性壞疽。行左側跖趾關節離斷術。病理報告：左側拇趾惡性黑色素瘤。術后10天傷口拆線甲級愈合，轉省腫瘤醫院繼續治療，行左側腹股溝淋巴結清掃術，隨訪半年未見復發。

2 討論

惡性黑色素腫瘤（malignant melanoma，MM）來源于神經嵴的黑色素細胞在多種因素作用下形成的惡性腫瘤，發病率占全部惡性腫瘤的1%～3%。60%是由黑痣惡變而來，原發病灶90%在皮膚，多發生于足底、小腿、指（趾）間、手掌、指甲下、甲溝、頭皮、頸部等，也可發生在軀干皮膚，少數發生于皮膚以外的部位，如黏膜、呼吸道、消化道、心臟、生殖系統、眼脈絡膜及軟腦膜等處［1］。目前已知的發病因素有：紫外線照射；結構不良痣；遺傳；外傷；內分泌物；化學因素等。多見于中老年人，青少年少見，兒童罕見，年齡越大，發病率越高。由于惡性程度高，復發率高，早期易發生淋巴和血道轉移，預后效果差。臨床少見，病情發生、發展比較隱襲。臨床表現及病理學表現千變萬化，組織結構和細胞形態復雜多樣，尤其無黑色素者，極易誤診，皮膚惡性黑色素腫瘤的臨床誤診率為40%～50%，黏膜惡性黑色素瘤的誤診率為78%［2-3］。

惡性黑色素瘤目前手術仍是主要的治療手段和唯一提供確切療效的療法，切除方法有一般外科切除和顯微外科切除，合理的臨床分期可指導臨床醫生選擇合適的治療。根據美國癌癥協會（AJCC）新修訂的TNM 分期：1 期，原發灶（T）病變厚度＜1.5mm，無淋巴結轉移；2 期：病變厚＜1.51～4.0mm，無淋巴結轉移；3 期：病變厚度＞4mm，局部淋巴結(N）有轉移或局部播撒轉移，包括衛星病灶、潰瘍；4 期：遠處轉移（M），其中血清乳脫氫酶水平升高也作為轉移的指標。新的分期把手術過程中的淋巴結定位及前哨淋巴結活檢的結果考慮在內。其中早期診斷極為重要，如腫瘤厚度＜1.0mm時就診，預后較好，5年生存率可達50%～70%，若能早期發現，及時治療，其5年生存率也可達90%～95%［4］陳熠等［5］認為常規外科手術切除、化療、免疫治療等綜合治療生存期高于單純手術。對于轉移性惡性黑色素瘤，化療能提高局部轉移惡性黑色素瘤患者的生存率，但整體療效還不能令人滿意［6］。惡性黑色素瘤對放療不敏感，只有一定局部控制作用，生物學治療方面，干擾素（IFN-a）［7］是唯一被50多個國家批準用于黑色素瘤術后常用佐劑。目前仍有多種生物制劑處于臨床試驗階段。

［1］周際昌.實用腫瘤內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：738-740.

［2］Balch CM,Soong S,Ross ML,et al.long-term results of amulti-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas(1.0 to4.0mm）.intergroup Melanoma Surgical Trial［J］.Ann Srug Oncol,2000,7（2）：87-97.

［3］Buhanan DJ,SchlaerthJ,KurosakiT,et al.Primary vaginal melanoma：Thirteen-year disease-free survival after wide local excision and review of recent literature［J］.Am J ObstetGynecol,1998,178（6）：1177-1184.

［4］趙燕，李成林，楊鶴鳴，等.皮膚惡性黑色素瘤的臨床治療進展［J］.湖南中醫藥大學學報，2011，31（4）：74-75.

［5］陳熠，陳偉高，余智華.綜合治療黑色素瘤92例臨床分析［J］.實用臨床醫學，2005，6（11）：72-73.

［6］方方，布文博，張倩.常見皮膚惡性腫瘤的診療［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10（1）：33-35.

［7］Tarhihi AA,Gogas H,Kirkwood JM.IFN-a in the treatment of melanoma［J］.Anticancer Agents J Immunol,2012,189（8）：3789-3793.