認知

雷美容　朱樹貞　孫慧

摘要：目的 本研究調查認知-行為干預法對早產低體重兒母親心理健康的影響。方法 選擇符合入選標準的早產低體重兒（妊娠<34w，出生時體重<2500g）72例按入院先后順序依次分為實驗組（36例）和對照組（36例）進行研究。對照組母親實施常規探視，并閱讀"認識早產寶寶行為"的宣傳冊。實驗組每次約1h/每2d一次的認知--行為干預--即幫助母親認識早產兒的行為及照護等方面的知識講解和指導。干預后用焦慮、抑郁自評量表評估兩組早產低體重兒母親的焦慮及抑郁狀態，并采用獨立樣本t檢驗分析其效果。結果 兩組早產低體重兒母親的焦慮，抑郁明顯減輕，其差異有顯著統計學意義（P<0.05）。結論 早期對早產低體重兒母親實施認知--行為干預可有效減輕其焦慮和抑郁，促進心理健康。

關鍵詞：認知-行為干預；早產低體重新生兒；母親心理健康

盡管醫療技術的發展，早產兒的生存率明顯提高[1]，但由于早產兒各器官功能發育不成熟，極易出現各種并發癥而通常需要特殊監護，尤其置于新生兒重癥監護室（Neonatal Intensive Care Unite，NICU）的早產低體重兒，由于環境中存在連續的、高強度的噪音和光線，以及頻繁的醫療護理操作帶來的疼痛等刺激，將導致更多早期生長發育障礙[2-5]；同時，NICU這種全封閉式的、高壓的治療環境不僅對嬰兒的生理健康造成嚴重的影響，而且對嬰兒父母，尤其母親，因環境導致母嬰身體與情感分離及無助的負性情感和缺乏足夠的知識指導如何與其嬰兒保持互動而引起產后焦慮、抑郁等心理障礙的發病率明顯增加[6-8]，其中Poehlmann等[9]研究者發現33%的早產低體重兒母親患有抑郁癥及Carter等人的研究還表明，NICU新生兒母親焦慮和抑郁的患病率分別是18%和22%[10]。不僅如此，這種消極的情感體驗還將進一步影響其父母將來的角色[11，12]，且更易影響嬰兒行為和認知功能的發展[13-15]，如我國趙淑英等合作者的追蹤研究表明27.08%的早產兒在4～8歲患有行為問題。因此，早期采用干預措施對促進早產低體重兒的生長發育及其父母的心理健康具有重要的社會意義。為此，我院對72例母嬰分離母親進行臨床對照試驗，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年5月～2013年8月在我院 NICU住院的早產低體重兒（胎齡≤34w，出生時體重≤2500g）及其母親共72對。母親納入標準：①第一次分娩；②年齡≥20周歲；③可熟練讀寫漢語，文化程度初中及以上；④愿意將新生兒放入 NICU。 其中具有下列之一項及一項以上者作為排除標準：母親排除標準：①明顯聽力和言語障礙；②經醫生已確診的精神疾病病史；③產后抑郁（采用抑郁自評量表篩選>70分）；④有吸毒史。嬰兒排除標準：①多胞胎；②先天性畸形；③新生兒窒息復蘇后；④早產兒合并癥，如缺氧缺血性腦病、顱內出血等；⑤正在接受機械輔助通氣治療；無以上排除標準，且轉入NICU 1h內生命體征基本穩定，不需氧氣支持的早產兒為研究對象。按住院先后順序依次將研究對象分為干預組和對照組各36對，實驗前兩組早產低體重兒及其母親的社會人口資料學特征等方面無顯著性差異（P>0.05）。同時，在實驗前獲得全部研究對象父母的知情同意權，并執行簽字程序。

1.2方法

1.2.1制定"認識早產寶寶行為"宣傳手冊 研究者依據"提供照護的要點（Keys to Care-giving）"[16]和"早產兒發育和行為的特點（Developmental and Behavioral Characteristics of Preterm Infants）"[17]編制，其主要內容分為兩部分：即早產兒的行為（運用圖片并附文字說明早產兒的外貌特征、早產兒的行為、早產兒的暗示、早產兒的喂食互動）和母親的角色（關于母親在早產兒喂養、護理、保暖等方面的知識）。

1.2.2認知-行為干預方法 實驗組實施認知-行為干預時間為每次完成一個階段內容（約1h）/每2d一次，共4w。在早產兒進入NICU后即將"認識早產寶寶行為"宣傳手冊發給其母親，且其母親出院后研究者3次/w電話咨詢。其程序分為：第一階段為嬰兒進入NICU后2～4d內開始，然后根據"認識早產寶寶行為" 宣傳手冊內容并結合視頻里該早產兒的表現依次進行講解。并請母親注意觀察該嬰兒的行為，指導母親讀懂早產兒的行為暗示，及時給予正確應對措施。第二階段重復第一階段內容，并增加喂養知識，更換尿布方法。第三階段，重復第一、二階段內容并添加運用模擬人指導并練習新生兒沐浴方法。第四階段，重復前三階段內容同時運用模擬人指導并練習新生兒按摩方法。在每次干預前，研究者都將早產兒在NICU的情況通過計算機網絡信號同步將視頻傳輸到探視房間，護士指導母親觀看其嬰兒視頻，并同時解答其母親關心的問題。干預方法由研究者及經過統一指導培訓的護士具體實施。對照組采用常規護理法，即按照醫院常規，早產兒母親進行常規探視。當早產兒進入NICU后，1次/w通過計算機網絡視頻觀看其早產兒在NICU的情況，護士常規解答其母親關心的問題。首次探視時，母親將會得到"認識早產寶寶行為"的宣傳手冊。

1.2.3 調查方法 研究者利用調查問卷現場面對面的方式收集資料，問卷包括一般社會人口資料學問卷和評估早產兒母親心理狀況問卷（焦慮自評量表 Self-Rating Anxiety Scale，SAS和抑郁自評量表 Self-Rating Depression Scale，SDS）[18]。研究者于干預前收集兩組新生兒及其母親一般社會人口學資料，及干預后（第2w、第4w）分別評估母親的心理狀態。

1.2.3.1 一般社會人口學資料問卷 一般社會人口學資料問卷內容包括母親年齡、教育水平、收入、焦慮、抑郁。

1.2.3.2焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS ）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS） 該量表用以評定早產低體重兒母親的焦慮和抑郁狀況，每個量表各由20個項目，每項有4級評分（1～4分），最高分80分，得分越高，焦慮或抑郁傾向越嚴重。其中SAS量表得分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮和≥70分為重度焦慮；而SDS量表輕度抑郁得分為53～62分，中度抑郁63～72分和重度抑郁>72分。兩個量表都已被廣泛應用于臨床實踐和科學研究中[19，20]，具有較好的信度，其Cronbach' s a 系數分別為0.709～0.768； 0.778～0.783。

1.2.4 統計方法 采用統計軟件SPSS15.0建立數據庫，應用兩獨立樣本t檢驗（independent-Samples T Test）法對數據進行分析，研究認知--行為干預對早產兒母親心理狀態的影響。

2結果

2.1 研究對象的主要社會人口資料學特征 該研究共79名早產低體重兒及其母親，其中5名母親（實驗組2名和對照組3名）未能完成試驗全過程數據的測量。實驗組兩名早產低體重兒母親在干預第2w由于身體不適退出；對照組一名早產低體重兒母親由于其嬰兒發生并發癥需轉院治療及另兩名母親出院后拒絕繼續參與而退出研究。最終干預對象共72名，干預前實驗組和對照組早產低體重兒母親的焦慮得分分別45.35±15.32和45.71±15.58；抑郁得分46.98±16.21和46.94±16.19，且兩組在年齡、文化程度、家庭年經濟收入均無顯著性差異（P>0.05）、SAS、SDA，見表1。

2.2干預后兩組早產低體重兒母親的心理狀況比較 t檢驗結果表明，干預后實驗組和對照組相比，早產低體重兒母親的焦慮、抑郁得分明顯降低，其差異有顯著性統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

認知行為學習理論（Cognitive Behavior Learning Theory）是指通過改變個體的不良認知以達到問題行為減輕或消除的一種思想和方法。該理論認為當個體遭遇壓力事件時，機體會通過神經內分泌的變化引起情緒的改變，該壓力事件的不可預見性越強導致心理應激反應越明顯，造成的身心紊亂越嚴重。如果個體在應激事件發生之前就對其有一定程度的了解即可緩解身心的應激反應。本研究結果表明通過早期對早產低體重兒母親實施認知-行為干預-即"認識早產寶寶行為"的教育行為干預活動，其母親產后"焦慮、抑郁"心理障礙的程度明顯減輕，與國內外研究結果一致[21-24]。其原因由于研究者運用認知行為學習理論，識別母親對早產兒的不良認知，通過滿足早產兒父母對NICU陌生環境及早產低體重相關生理、治療、護理等知識的了解，幫助母親正確認識和理解早產兒的生理特點和行為暗示，消除母親早期錯誤的認知和及時調整消極的情緒影響，從而有效促進母嬰互動[23]；而且可減輕由于缺乏信息和醫護人員的支持幫助[25]而導致的恐懼、緊張、憂傷、內疚等精神、心理壓力反應，提高其積極應對的能力[26-28]。

本研究在干預過程中還發現，受中國傳統文化"坐月子"習俗的影響和對NICU的管理制度不理解，嬰兒家屬尤其希望能夠參與照顧及護理和治療措施的選擇與制定，提示NICU工作的醫護人員不但應加強同嬰兒家屬的溝通，給予更多的信息支持，從而及時解除其思想顧慮；而且應充分利用醫院現有的條件，積極探索多種信息支持方式和NICU管理模式，如將"認識早產寶寶行為"手冊上相關內容制作成動畫多媒體，在NICU探視間滾動播放，及建立"以家庭為中心"和"以社區為中心"相結合照護模式，營造更廣泛的醫護交流渠道和諧的醫患關系。

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編輯/申磊