加長PFNAⅡ治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效觀察

趙軍華　陳曉娟　蘇達明　李華　黃志遠　歐陽林蔚　靳朝國

由于人口逐漸老齡化，老年人轉子間骨折逐年增加，其中不穩定的骨折約占35～40%。傳統的治療方法以保守治療為主，但易發生因臥床引起的呼吸、泌尿系統感染，局部褥瘡等并發癥，也易發生因骨牽引引起的髖內翻、旋轉畸形、肢體縮短及關節強直等并發癥，現多主張手術治療，早期活動，避免并發癥的發生。但老年患者合并有嚴重的骨質疏松且骨折后內側皮質多不完整，所以動力髖螺釘以及普通髓內釘對這類骨折的治療效果不甚理想[1]。2011年1月～2012年7月我們采用加長PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折12例，取得較好療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2012年7月共收治轉子間骨折患者12例，均完成隨訪，患者因素沒有完成隨訪的病例未納入本組資料。隨訪時間為12～24月，平均隨訪時間為（18.63±4.76）月；其中男7例，女5例，年齡65～84歲，平均（75.47±7.51）歲。摔傷10例，交通事故2例。12例患者均合并不同程度骨質疏松，2例合并糖尿病，5例合并高血壓，4例合并心臟疾病，2例術前出現肺部感染，3例合并腦血管疾病，2例合并前列腺肥大。其中只有一種合并疾病2例，合并兩種或者兩種以上伴隨疾病8例。采用Boyd和Griffin分型，III型骨折10例，IV型2例。所有患者均采用加長PFNAⅡ手術治療。術前均予以持續脛骨結節牽引1w，加強雙下肢肌肉舒縮鍛煉，完善術前檢查，藥物調整合并癥，平均傷后5～7d行加長PFNAⅡ內固定術。

1.2方法 硬膜外間隙阻滯麻醉，患者仰臥于牽引床上，上身向健側外展10～15°，固定雙下肢并牽引復位，C型臂透視見復位良好，盡量閉合復位，若效果不佳切開復位。自股骨大轉子頂點上方3～5 cm向下做切口，顯露大轉子尖，確定進釘點植入導針，透視見進針點和方向良好后，近端擴髓，遠端無需擴髓，將PFNA_Ⅱ主釘推人股骨髓腔內。如插入困難，可切開復位并穿釘，調整前傾角及頸干角130～135°，向股骨頸內鉆人導針，透視見導針位于股骨頸內并靠近股骨距，測量導針長度并選擇合適PFNAⅡ螺旋刀片，沿導針錘人PFNAⅡ螺旋刀片至頭下5～10 mm，擰緊并鎖定螺旋刀片。透視后，鎖定遠端2枚鎖釘，旋入主釘尾帽，切口留置引流。

1.3術后處理 術后積極預防各個系統并發癥的發生，術后1d給予抗凝治療，預防深靜脈栓塞。術后第2d床上行下肢活動并逐漸加大活動范圍及力度，術后4～12w在步行器的輔助下下床活動，后視復診情況進一步指導功能鍛煉。囑患者每3月復診。

1.4統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，所有平均數的描述均采用均數±標準差。

2結果

所有患者手術成功，無麻醉意外以及術中并發癥，2例麻醉后出現體位性低血壓，糾正后繼續手術。手術時間為35～105 min，平均為（68.38±27.00） min。術中出血量為150～500 mL，平均為（305.00±95.70） mL；有4例患者術中輸血，輸血量均為2U。12例均完成了12～24月的隨訪，平均隨訪時間為（18.63±4.76）月。術后3例患者出現股部輕微疼痛，疼痛程度無需止痛藥控制，X線片未發現異常。12例骨折均無感染、深靜脈血栓等并發癥。12例骨折均愈合，無退釘及斷釘現象，無延遲愈合及骨不連，術后無髖內翻、無畸形等并發癥。最后一次隨診髖關節功能Sanders評分：優11例，良1例。

3討論

治療老年人轉子間骨折的方法有很多[2-4]，但是治療效果不盡如人意，主要因為老年人伴隨疾病多、骨質疏松較嚴重以及骨折不穩定，這些都增加了手術的困難，同時也增加了術后并發癥的發生。研究表明對于不穩定轉子間骨折內固定治療的失敗率在10%～30%[5]，并且對不穩定轉子間骨折的患者，大多數醫生會延遲患者下地活動時間，長時間臥床同時也會增加患者并發癥的發生率，尤其是老年人，并發癥的發生率會更高。

股骨轉子間骨折內固定方法有多種，老年人股骨轉子間骨折內固定選擇依據骨質疏松嚴重程度，骨折類型，內側皮質完整程度，各種內固定材料生物力學特點，及患者一般情況、手術損傷和出血情況決定。同時注意股骨中上段的弧度、股骨外側骨皮質有無骨折及缺損、髓腔大小等。以髓內固定優先使用（以PFN為代表），慎重使用釘板系統（以DHS為代表）；DHS較適合用于穩定性骨折，而PFN適用于粉碎的不穩定性骨折。PFN治療股骨轉子周圍骨折具有良好療效[6，7]，但在臨床使用中PFN近端2枚螺釘距離是固定的，即使股骨頸螺釘緊貼股骨距下方，但仍有可能鎖在股骨頸外。 PNA_Ⅱ又稱股骨近端防旋髓內釘，近端鎖釘只需錘人1枚，故PFNA_Ⅱ操作簡單，手術時間短，術中出血少，手術風險低，尤其是對老年患者，提高了術中術后的安全性。其次，透視時間的減少，更好的保護了醫護人員和患者安全。同時PFNAⅡ的螺旋刀片錘人患者股骨頸內，可很好的添壓骨質從而獲得很好的錨合力，不易松動退出，減少術后退釘率，更適用于骨質疏松的老年患者[8]。加長PFNAⅡ解剖形設計，與股骨生理弧度相似，更符合生物力學，結合近端螺旋刀片的抗旋轉穩定性，可以防止旋轉移位及髖內翻畸形。彈性尖端和凹槽設計更便于插入，遠端一般無需擴髓，可避免因擴髓導致的股骨內側皮質骨折[9]。同時可避免遠端局部應力集中，減少遠側釘尾周圍骨拆。

對于老年患者，手術治療更應選擇閉合復位并力求解剖復位，圍手術期無嚴重并發癥，早期下床活動，盡早恢復老年患者的正常生理狀態是手術最終目的。要達到這一目的，術中良好的復位是的關鍵。若術中復位困難，為避免手術時間太長，增加并發癥的風險，可將頸干角固定在比正常頸干角略大，這樣即可縮短手術時間，減少并發癥的發生，又可增強穩定性并預防髖內翻。本組2例患者因骨折粉碎解剖復位困難，用此方法術后髖關節功能良好，行走無明顯影響，術中也無嚴重并發癥發生。閉合復位穿釘，如插入困難或骨折不穩定，可有限切開復位并局部取植骨。本組病例因內側皮質粉碎，復位后不穩定，鄰近取前側碎骨快置于內側，做結構支撐后獲得穩定。PFNA_Ⅱ靜態和動態鎖定孔可視情況鎖定，骨折穩定情況下，可一期行動力化，避免老年患者再次手術，增加風險。本組患者一期動力化4例，術后骨折愈合良好。嚴重的骨質疏松患者，完全負重時間應適當延長，術后3個月視復查X線片、肌力、關節功能情況指導功能鍛煉，我們通常會給予助行器輔助行走，直到骨折有愈合征象后進行負重練習。

對于股骨轉子間骨折后人工關節置換的報道較多[10]，我們也曾做過嘗試，但病例有限，未進行對比分析。

總之，加長PFNAⅡ治療老年Ⅲ型股骨轉子間骨折具有手術時間短、操作簡單、損傷小、出血少、固定牢靠、骨折術后并發癥少、可早期功能鍛煉等優點，是一種較好的方法。值得臨床推廣。

參考文獻：

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[10]張一，韓偉，李波，等.骨水泥型人工關節置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折27例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（4）：661-664.編輯/孫杰