乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死的病因及預防

喬陽波

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術是主要治療手段之一，乳腺癌改良根治術是較常用的術式，但因手術范圍較大，術后合并癥較多，其中皮瓣壞死是常見的并發癥，國外報道發生率為10%～60%，國內報道為51%～71%[1]這些并發癥不僅給患者帶來痛苦和增加醫療費用，而且影響術后綜合治療的及時開展，從而影響患者的預后[2-3]。通過對乳腺癌患者術后皮瓣壞死的治療，分析其原因，能夠有效預防和減少此合并癥發生。

1皮瓣壞死原因

1.1皮瓣血運 皮瓣血運來自基底周圍皮下血管網的血供和皮瓣與胸壁貼緊后所形成的新的血運聯系，而切緣附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血運聯系獲得[4]。主要原因是游離皮瓣時將皮膚與其下方血管直接切斷，這種獨立的血供受到破壞而致皮瓣壞死，這是皮瓣壞死的根本原因。

1.2皮瓣減張 皮瓣張力大小將直接影響皮瓣血供。張力大時，皮瓣小動脈血供受阻，倒致皮瓣壞死[5]。皮瓣過于松弛引起皮瓣下積血、積液。

1.3皮瓣厚薄 分離皮瓣時應在真皮層之下，淺筋膜之上。游離皮瓣范圍過大則增加了皮瓣壞死率。如皮瓣游離范圍過小，皮下脂肪保留過多，易使癌殘留，導致局部復發。

1.4皮下積液 皮下積液致皮瓣浮起，不能短期內與胸廓建立血運，致使皮瓣血運不良，皮瓣壞死。

1.5皮瓣與胸壁固定 在縫合切口時，將皮瓣間斷固定于胸壁，消除了皮瓣與胸壁間腔隙，利于胸壁與皮瓣間再生血管形成。胸帶加壓包扎利于皮瓣與胸壁的貼合，使作用到皮瓣上壓力均勻，并可強制地使皮瓣與胸廓保持相對固定狀態。

1.6通暢引流 在腋窩置一剪有側孔的乳膠管，以負壓引流管為好，術后4～5 d拔管。王振杰[6]等報道"皮瓣戳孔"引流法對引流皮下積液效果好，但術后滲液多，易招致感染。

1.7淋巴管漏 術中清掃腋窩時需常規結扎由上肢走向腋窩的所有淋巴管，消除淋巴管漏。過去往往只強調通暢引流和加壓包扎，未免本末倒置[7]。

1.8手術切口原因 橫切口與胸前皮膚血供分布平行，不會對皮膚血供造成破壞，故采用橫切口行乳癌根治術皮瓣壞死率低。

1.9其它原因 ①切口感染，因炎癥使真皮內血管栓塞，造成皮瓣壞死。②術中頻繁使用電凝，使皮膚與血管損傷，特別在皮瓣部位長時間使用電凝。③患肢功能鍛煉不正確，由于牽拉引起皮瓣滑動，影響創面愈合。④術后缺氧，有嚴重的循環障礙，持續低血壓等因素。⑤合并高血壓及糖尿病等并發癥。⑥術前營養狀態較差或正在化療等因素也可造成皮瓣供血不足而壞死。

2治療

皮瓣及切緣表皮呈烏白色，出現水泡，皮膚呈暗黑色者多為不完全壞死，完全壞死者皮膚呈紫黑色。按以下標準判斷皮瓣壞死程度：壞死寬度<2 cm為輕度壞死，2～5 cm為中度壞死，>5 cm為重度壞死[8]。發現皮瓣壞死后，應立即切除壞死組織，小范圍的皮瓣壞死（壞死寬度<2 cm），通常應用生肌橡皮膏紗條換藥就可以促進其愈合。對于較大范圍的皮瓣壞死（寬度在2～5 cm），可在2 w后采取壞死皮瓣的切除加即刻縫合術。對于重度壞死（寬度>5 cm），不能行切除后縫合者，創面充分換藥，待肉芽組織生長良好后行點狀植皮。

3討論

乳腺癌術后皮瓣壞死發生率較高，不僅影響進一步治療，也給患者帶來痛苦，了解其發病原因，能夠積極預防，降低發生率，故針對病因做好預防：①合理的切口設計可明顯降低皮瓣壞死發生率。橫切口和縱切口因順應了胸前皮膚血供分布規律，皮瓣壞死發生率較低，故是乳癌手術合適的選擇，其中以橫切口更為優越。②術前設計好預保留的皮瓣，不可保留過多，以免皮瓣過于松弛引起皮瓣下積血、積液及切除不徹底造成局部復發；如保留過少，縫合后皮瓣張力過大，皮瓣及皮緣易缺血壞死；切口應在距腫瘤邊緣4～6 cm，以皮瓣對合無張力為佳，縫合時將皮瓣間斷固定于胸壁，張力均勻分布在整個皮瓣，切緣達到有效減張，如過緊可行轉移皮瓣或植皮，不可強行縫合。術中應注意對皮瓣的保護及皮瓣下保留脂肪的厚度，使淺筋膜表面的毛細血管層保留在皮瓣上，以保證皮瓣的血液供應防止術后皮瓣壞死[9]。③如懷疑腫瘤為惡性腫瘤，在取病理活檢時均應做為二次手術切口做準備設計。④創面止血：游離皮瓣前皮下注射1∶500000腎上腺素鹽水[10]，可減少術中出血，縮短了手術時間，減少皮瓣暴露時間。⑤正確使用電刀：在乳癌根治術中過度地、不恰當地使用電刀會出現術后出現組織燙傷、皮膚灼傷局部淋巴管網的開放及脂肪組織液化壞死等 ，倒致皮瓣壞死，尤其是切緣皮膚常見。⑥消除淋巴管漏：術中切除腋窩淋巴結時切斷淋巴管，但結扎時不徹底易形成淋巴管漏。故行腋窩淋巴結清掃過程中，分離橫斷的組織即使無血管也要結扎，以免術后淋巴漏和淋巴積液。⑦包扎前用吸引器抽吸引流管，采用厚棉墊重點區域壓迫加彈力繃帶胸帶式包扎方法，可強制地使皮瓣與胸廓保持相對固定狀態，加速皮瓣愈合，但胸帶包扎的壓力要適中，過松起不到應有的作用，過緊則可能影響皮瓣血運。⑧術后注意事項：？訩術后擠壓引流管1次/2 h，保持引流管通暢并處于負壓狀態，手術5 d后若拔管前24 h引流量少于15 ml再拔除引流管。？訪術后換藥時患者取站立位或坐位，發現皮下積液則根據積液的多少行穿刺置管或置引流條引流；？訫糾正患者營養狀況，合理應用抗生素預防局部及全身感染。

參考文獻：

[1]朱錫琪.乳房外科學[M].上海：上海醫科大學出版社，1996：206.

[2]羅建紅.雙管負壓引流在乳腺癌根治術中的應用研究[J].中國現代手術學雜志，2002，6（3）：205-206.

[3]劉質澤，賈振庚.乳腺癌根治術后防治傷口皮下積液方法的探討[J].中國綜合臨床，2002，18（5）：448-449.

[4]楊文彥，尚淑平，馬慧芳，等.化療對乳腺癌術后切口愈合的影響[J].現代腫瘤醫學，2006，14（10）：1305-1306.

[5]陳國林，王鳳軍，蔚莫威.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001，21（4）：288.

[6]王振杰，卞加興.乳腺癌根治術后皮瓣積液處理體會[J].中國實用外科雜志，1994，14（7）：443-445.

[7]陳國林，王鳳軍，薛英威，等.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001，21（4）：228-230.

[8]胡浩.乳腺癌根治術后并發皮下積液及皮瓣壞死74例分析[J].陜西腫瘤醫學，2003，11（1）：33-34.

[9]張晨陽，賈小強.改良術式預防乳腺癌術后皮瓣壞死的臨床研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2002，9（4）：22.

[10]周英，高學忠.乳腺癌根治性手術后減少皮瓣壞死的觀察[J].現代預防醫學，2004，31（2）：302.

編輯/張燕