甲狀腺手術過程中喉上神經損傷原因分析

梁興忠，張興海，任 梅，張先虎

甲狀腺手術是普外科手術中最常見的手術之一，而術中很容易造成喉部神經受損的問題一直嚴重困擾著醫患雙方，尤其是喉上神經和喉返神經的受損［1］。雖然與喉上神經相比，喉返神經損傷在臨床上可能發生率更高、更被重視一些，但喉上神經損傷一旦發生同樣會對病人產生深遠的影響，因此對術中喉上神經的保護也至關重要［2］。為進一步探討甲狀腺手術過程中喉上神經損傷的原因與保護措施，我們對2013年1月－2013年12月我院收治的50 例行甲狀腺手術患者的資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料50 例行甲狀腺手術患者，男15 例，女35 例;年齡:17～69 歲，平均年齡(48.26 ±11.2)歲。住院時間(5～24)d，平均住院時間為(10.0 ±3.5)d。甲狀腺良性病變患者32 例，惡性病變患者18 例。病變部位:雙側24 例，單側26 例。手術前均未伴有飲水嗆咳及聲調改變等情況。50 例患者按照是否在手術過程中暴露喉上神經分為暴露神經組和未暴露組，2 組患者在性別、年齡、病情程度及住院時間上均無明顯差異，所有患者術前均經相關檢查診斷均有甲狀腺手術指征。

1.2 手術方式 所有患者均按照甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除手術的常規方案進行手術。根據患者實際病情發展，選擇最合適的麻醉方式，包括頸叢麻醉和全身麻醉兩種。暴露組具體手術步驟包括結扎患者患側的相關動靜脈，于氣管前方部位切斷甲狀腺峽部，分離甲狀腺的上極，在甲狀軟骨靠近前上方4 mm 處開始并向上尋找，最終找到并暴露喉上神經于術野下。未暴露組保護喉上神經的方法是采用喉上神經區域保護法。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0 統計軟件對2 組數據結果進行統計學分析，組間比較使用配對t 檢驗，計數資料以絕對數和百分率表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉上神經損傷損傷的主要原因 本組50 例甲狀腺手術者有6 例發生了喉上神經損傷，發生率為12.0%。損傷的主要原因為在處理甲狀腺上極時發生牽拉2 例，電灼1 例，結扎1 例，鉗夾1 例，其它1 例。具體見表1。

表1 喉上神經損傷患者的損傷主要原因

2.2 喉上神經暴露與否的神經損傷情況 2 組患者喉上神經損傷百分比分別為11.53%;12.50%。喉上神經損傷:暴露神經組3 例，未暴露神經組3 例。

3 討論

甲狀腺手術時由于腺體自身所處位置具有復雜的解剖特性，使得手術時很容易造成喉部神經的損傷［3］。隨著醫學的發展，喉上神經損傷也越來越受到人們的重視，尤其是近年來人們對“神經區域保護”觀點的分歧，使得術中損傷原因及防護措施的研究也得到很大升溫?！吧窠泤^域保護”是指術中喉上神經所在的易損傷區域的被膜被保留，避免此區域被觸摸、牽拉、分離等操作，從而降低喉上神經受損的幾率，而有些學者認為應該在術中將喉上神經完全暴露在視野下，這樣才可以更容易受到保護［4-5］。

喉上神經包括內支和外支，外支損傷時常表現為環甲肌受累，進而使得患者聲帶松弛、聲調低沉，相關研究表明約有14%的病人甲狀腺手術后會發生聲音的改變，且多為永久或暫時性神經損傷引起;內支受損時，常表現為喉黏膜感覺缺失，進而易使患者進食、飲水時發生嗆咳［6-7］。由于解剖位置的原因，一般外支較內支更容易損傷。內支的損傷一般是由于處理甲狀腺上極時分離位置過高而致;而外支的損傷則多是因為上極血管被處理時誤傷外支而致［8-9］。因此術者對于甲狀腺上極解剖如相關血管、神經的熟悉就顯得尤為必要。此外，有些患者甲狀腺上動脈與喉上神經的位置可能會有很大的變異，因此術中能夠準確辨別甲狀腺上動脈與喉上神經也是術者必須掌握的。

本資料中，50 例甲狀腺手術者有6 例發生了喉上神經損傷，發生率為12.0%，這與相關研究的損傷率1.0%～4.3%有所出入，這可能與樣本量過小有關。本次研究分析損傷的主要原因為處理甲狀腺上極時發生牽拉2 例，電灼1 例，結扎1 例，鉗夾1 例，其它1 例;而暴露神經組和未暴露神經組的患者喉上神經損傷百分比分別為11.53%、12.50%，2 組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。這表明，術中是否暴露喉上神經與喉上神經受損害無明顯的關系，與相關文獻報道相一致。

歸納總結喉上神經受損的原因及相關手術方案并探討出相關可能的保護措施:(1)相關醫護人員應該掌握甲狀腺上動脈、喉上神經等的正常解剖并熟悉相關變異情形。(2)牢固掌握甲狀腺與喉上神經的生理、病理解剖關系。(3)術前完善相關檢查、準備，根據疾病的種類及病情正確選擇是否暴露喉上神經。(4)術中分離、處理、暴露甲狀腺上極時應謹慎，如處理上動脈時應緊密貼著上極的腺體進行。

綜上分析，術中是否暴露喉上神經與喉上神經受損害無明顯的關系，而安全的處理保護措施對避免喉上神經損傷具有重要意義。

［1］孫 輝，劉曉莉，付言濤.術中神經監測技術在復雜甲狀腺手術中的應用［J］.中國實用外科雜志，2010，30(1):66-68.

［2］邸春甫，李振坤，王海紅.甲狀腺手術中喉上神經損傷的臨床體會［J］.中國醫藥指南，2010，(14):212-213.

［3］朱偉東，鄭滿躍.甲狀腺手術方式和喉返神經損傷的關系［J］.中國醫藥，2009，4(3):208.

［4］劉偉松，項 丞，田 治.甲狀腺乳頭狀癌基因譜表達的初步研究［J］.海南醫學院學報，2010，16(2):141.

［5］孫 輝，劉曉莉，趙 濤.術中神經監測識別非返性喉返神經6例經驗［J］.中華內分泌外科雜志，2010，4(6):402-404.

［6］陸禹嚴，黃德征，陳 海，等.下頸椎前路手術早期并發癥原因分析及對策［J］.海南醫學院學報，2010，16(8):1028.

［7］孫 輝，侯信明，付言濤，等.甲狀腺手術中喉返神經的顯露保護技巧［J］.中國地方病防治雜志，2009，24(6):166-167.

［8］Chuang FJ，Chen JY，Shyu JF，et al.Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve in Chinese adults and its clinical applications［J］.Head Neck，2010，32:53-57.

［9］李 強，王 勇，朱洪波，等.甲狀腺手術中喉上神經損傷的防護［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16(17):2004-2005.