宮頸細胞學陰性HPV陽性婦女的HPV分型檢測

宮頸細胞學陰性HPV陽性婦女的HPV分型檢測

張珊，洪穎，馬莉，蘭明

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京210008)

摘要：目的探討宮頸細胞學陰性人乳頭瘤病毒(HPV)陽性婦女接受HPV分型檢測的臨床意義。方法宮頸細胞學陰性HPV陽性的婦女200例，對其進行HPV分型檢測并轉診陰道鏡及組織病理學檢查，分析感染HPV型別與宮頸上皮內瘤變(CIN) Ⅱ+的關系，并在受檢1 a后對病理檢查結果為CINⅠ及宮頸炎癥的患者進行隨訪，隨訪方法為宮頸新柏氏液基細胞學檢查及HPV分型檢測。結果200例受檢者中檢出CIN Ⅱ+患者37例(18.6%)，HPV16型感染者發生CINⅡ+的風險是不伴HPV16型感染者的2.608倍(OR值為2.608，P<0.05)。151例完成隨訪的CIN Ⅰ及宮頸炎癥患者中，同型HPV感染者的宮頸上皮內瘤變患病率顯著高于非同型感染者(P<0.01)，且同型感染者發生病理高級別進展的風險是非同型感染患者的14.89倍。結論 HPV分型檢測對宮頸細胞學陰性HPV陽性婦女有重要的臨床意義。宮頸細胞學陰性HPV16型感染者應立即轉診陰道鏡檢查。HPV分型檢測用于細胞學陰性HPV陽性婦女的隨訪，隨訪中發現同型HPV陽性的患者應轉診陰道鏡檢查，尤其HPV16型感染患者。

關鍵詞：人乳頭瘤病毒；宮頸細胞學檢查；第二代雜交捕獲技術人乳頭瘤病毒脫氧核糖核酸檢查；宮頸上皮內瘤變；宮頸癌

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.002

中圖分類號：R737.33 文獻標志碼：A

基金項目：江蘇省科技廳科技支撐計劃-社會發展項目(BE2012606)。

作者簡介：第一張珊(1988-)，女，學士，在讀研究生，主要研究方向為宮頸癌前病變的診治。E-mail: 83237854@qq.com

作者簡介：通信洪穎(1960-)，女，學士，主任醫師，主要研究方向為宮頸癌前病變的診治。E-mail: hongyingwjm@sina.com

收稿日期：(2015-06-30)

HPV genotyping detection of HPV positive women with negative cervical cytology

ZHANGShan,HONGYing,MALi,LANMing

(NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversity

MedicalSchool,Nanjing21008,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical significance of HPV genotyping detection in patients with negative cervical cytology and positive human papilloma virus (HPV). MethodsA total of 200 women with negative cervical cytology and positive HPV received the HPV genotyping detection and were referred to colposcopy and histopathological examination. The correlation between different HPV subtype infection and cervical intraepithelial neoplasia(CIN Ⅱ)+ was analyzed. The women whose pathological diagnosis were CIN Ⅰ and cervicitis were followed up for one year by the method of TCT and HPV genotyping detection. ResultsOf 200 women, 37 patients were CIN Ⅱ+ (18.6%). The risk of patients with HPV16 infection to develop CIN Ⅱ+ was 2.608 times higher than that of patients without HPV16 infection (OR=2.608， P<0.05). Of 151 patients with CIN Ⅰ and cervicitis who finished the follow-up, the prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in patient with homotype HPV infection was higher than that in patients with heterotype HPV infection (P<0.01). And the risk of higher pathological progression in patients with homotype infection was 14.89 times higher than that in patients with heterotype HPV infection. ConclusionsHPV genotyping detection has important clinical significance for cervical cytology negative and HPV positive women. It is recommend that cervical cytology negative and HPV16 positive women should be referred to colposcopy immediately. HPV genotyping detection can be used for the follow-up of cervical cytology negative and HPV positive women, and patients with positive homotype HPV infection should be referred to colposcopy, especially those with HPV16 infection.

Key words: human papilloma virus; cervical cytology testing; second-generation hybrid capture human papilloma virus deoxyribonucleic acid examination; cervical intraepithelial neoplasia; cervical carcinoma

近幾十年來，關于宮頸癌的篩查指南在不斷完善和更新。2005年WHO推薦對30歲以上婦女行宮頸細胞學和人乳頭瘤病毒(HPV)聯合檢測的篩查方法，提高了宮頸癌前病變的診斷率，同時也發現了大量的宮頸細胞學檢查陰性而第二代雜交捕獲技術人乳頭瘤病毒脫氧核糖核酸(HC2-HPV-DNA)陽性的婦女。宮頸新柏氏液基細胞學檢查(TCT)取代傳統的宮頸巴氏涂片檢查，提高了宮頸上皮內瘤變的診斷率，但仍然有一定的假陰性率，而且HPV檢測的敏感度高而特異度相對比較低，這都成為了近些年關注的焦點。2006年美國陰道鏡及宮頸病理學會(ASCCP)指南推薦對宮頸細胞學正常、HC2-HPV-DNA 陽性婦女行HPV分型檢測，如為 HPV16、18型感染立即轉診陰道鏡檢查，對其余高危型HPV感染者于12個月后隨訪。2012年ASCCP指南再次指出，對感染HPV16、18型的宮頸細胞學陰性患者，應立即轉診陰道鏡檢查，其余型別定期隨訪[1]。本研究就宮頸TCT聯合HC2-HPV-DNA檢查出現TCT陰性而HPV陽性婦女的HPV分型檢測的臨床意義進行了探討。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2014年12月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院接受宮頸癌篩查并出現TCT陰性、高危型HPV陽性的婦女200例，年齡22～71歲。納入對象均有性生活史，無宮頸癌病史，無宮頸錐切手術史及全子宮切除史。

1.2方法納入對象接受TCT聯合HC2-HPV-DNA檢測，出現TCT陰性及HPV陽性者接受HPV分型檢測。HPV分型檢測陽性者接受陰道鏡檢查，對鏡下可疑病灶取病理活組織檢查，病理結果為宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)Ⅱ+的患者接受宮頸錐切術治療，CINⅠ及宮頸炎癥患者在受檢1 a后召回隨訪。隨訪方法為TCT及HPV分型檢測，HPV分型結果有至少1個型別與初診檢測結果相同者定義為同型感染，無檢測結果與初診檢測結果相同者定義為非同型感染，HPV分型陰性的患者定義為感染清除，同型感染患者及非同型感染患者行陰道鏡下宮頸活檢組織病理檢查。

1.2.1宮頸細胞學檢查采用TCT，診斷標準為2001國際病理學會修訂的TBS系統診斷標準，TCT陰性即未見CIN(NILM)，TCT異常包括宮頸非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、宮頸低度上皮內瘤變(LSIL)、宮頸高度上皮內瘤變(HSIL)。

1.2.2HPV分型檢測采用HPV核酸擴增快速分型檢測系統，檢測21種HPV，其中包括15種高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和6種低危型(HPV6、11、42、43、44及CP8304)。

1.2.3陰道鏡檢查及病理組織檢查于陰道鏡下先后以冰醋酸溶液和盧戈碘液涂抹宮頸，在可疑病灶處多點活檢，在陰道鏡下宮頸鱗柱交接不完全可見的情況下均行宮頸管搔刮術。所取標本進行組織病理學檢查，按病理級別由低到高依次診斷為宮頸炎癥、LSIL(CIN Ⅰ)、HSIL(CIN Ⅱ+，包括CIN Ⅱ～Ⅲ)。

1.2.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗，相關性分析用Logistic回歸分析法(以OR值作為評價指標)。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 HPV分型及宮頸組織病理檢查結果 200例受檢者中，檢出HPV16型86例、HPV58型41例、HPV52型40例、HPV18型23例、HPV33型22例、HPV31型18例(多重感染重復計算)，其中各型HPV多重感染61例、單一型感染139例?；顧z病理結果為宮頸炎癥113例、CIN Ⅰ 50例、CINⅡ+37例，無宮頸癌病例檢出。37例CINⅡ+患者中，HPV16型感染23例、HPV58型感染7例、HPV52型感染5例、HPV33型感染4例、HPV31型感染3例，無HPV18型感染者，患者均接受宮頸錐切術治療。術后病理檢查結果為CINⅠ及宮頸炎癥患者151例接受隨訪。

2.2HPV感染型別與組織病理結果的相關性HPV16型感染共86例，其中CINⅡ+患者有23例(26.7%)、CINⅠ患者17例(19.8%)、宮頸炎癥患者46例(53.45%)，HPV16型感染與非HPV16型感染患者CINⅡ+的患病率相比，P<0.01。HPV16型別感染發生CINⅡ+的風險是非HPV16型別感染的2.608倍(OR值為2.608，P<0.05；矯正年齡后患病風險稍有降低，OR值為2.487，P<0.05)。HPV58、52、33、31型別感染不增加CINⅡ+的發病風險(OR值分別為0.885、0.571、0.976、0.871，矯正年齡后OR值分別為0.949、0.581、1.017、0.922，P均>0.05)。

2.3隨訪結果163例CINⅠ及宮頸炎癥患者中有151例完成隨訪，失訪12例(均為宮頸炎癥患者)，HPV感染清除者42例(27.8%，42/151)。HPV同型感染者87例(57.6%，87/151)，非同型感染者22例(14.6%，22/151)；同型感染與非同型感染者中檢出CIN Ⅱ+分別為11例、0例，兩者相比，P<0.01；同型感染與非同型感染者發生病理高級別進展的分別為27例、2例，同型感染發生病理高級別進展的風險是非同型感染的14.89倍(OR值為14.89)。TCT異常者在同型感染患者中占21.3 %(21/87)，在非同型感染患者中占9.1%(2/22)；TCT異常者在同型感染和非同型感染患者中發生病理級別進展者分別為21例、2例，兩者相比，P<0.05。各型HPV的持續感染率由高至低以此為HPV16型63.1%(36/57)、HPV33型52.9%(9/17)、HPV52型50.0%(15/30)、HPV58型41.9%(13/31)、HPV31型35.7%(5/14)；發生病理級別進展者(多重感染重復計算)依次為HPV16型41.6%(15/36)、HPV58型30.7%(4/13)、HPV52型26.6%(4/15)、HPV33型11.1%(1/9)、HPV31型0(0/5)。

3討論

采用高危型HPV檢測聯合宮頸細胞學檢查的方法對30歲以上婦女進行宮頸癌篩查，大大提高了宮頸高度上皮內瘤變的診斷率。TCT的優點是取樣無創、標本滿意度高、易檢測出異常細胞，但由于宮頸炎癥、接觸性出血、病灶的特殊性及操作人員主觀性等仍有一定的假陰性率[2～4]。本研究中細胞學陰性婦女共檢測出CINⅡ+37例(18.6%)，說明TCT的確存在一定的漏診率。但是，由于人群中HPV一過性感染率高，TCT陰性高危型HPV陽性的婦女若直接轉診陰道鏡檢查會造成大量的人力資源浪費。所以對TCT陰性高危型HPV陽性的婦女進行有效的臨床管理是必要的。

高危型HPV的持續性感染是宮頸癌發生發展的重要因素，但不同型別的高危型HPV的致癌性是不同的，HPV16、18型與90%以上的宮頸癌有關[5]。另外，HPV感染型別有著地區和種族的差異性，南京區主要為HPV 16、58、52型[6]。本研究結果顯示，主要的HPV感染型別為HPV16、58、52、18、33、31型，符合地區HPV流行特征。本研究中細胞學陰性HPV16型感染者中檢出CINⅡ+23例(26.7%)，與不伴HPV16型感染患者比較差異有統計學意義，且HPV16型感染患宮頸高度上皮內瘤變的風險是其他型別感染的2.608倍，這與文獻[7]報道結果相近。在本研究中，HPV58、52、33、31型感染者中檢出CIN Ⅱ+者分別為7、5、4、3例。有研究者[8]分析指出，細胞學結果正常而病理結果為高度上皮內瘤變的患者大部分存在不同程度的臨床癥狀如接觸性出血、白帶量多、陰道不規則流血及宮頸中到重度糜爛等。所以，為了降低CIN Ⅱ+的漏診率，建議除了對HPV16感染者及時轉診陰道鏡檢查外，也可對常見的HPV58、52、33、31型感染者轉診陰道鏡檢查。

有研究[9]發現，同一型別的HPV反復感染發生CIN Ⅱ+的風險遠遠高于不同型別的高危型HPV反復感染。本研究發現，同型HPV感染者發生CINⅡ+的風險及病理高級別進展率均顯著高于非同型HPV感染者，同型感染者病理高級別進展的風險是非同型感染者的14.98倍；HPV16型是發生持續感染率及病理級別進展率最高的型別，其次為HPV58及52型。我們前期對CINⅠ的隨訪研究結果顯示，導致CINⅠ發生病理進展的主要型別為HPV16、18型[10]。因此，HPV分型檢測用于細胞學陰性HPV陽性婦女的隨訪，可以判斷是同一型別的HPV持續性感染還是其他亞型的HPV新型感染，是致癌性較強的HPV16型等還是其余的高危型HPV感染；對HPV16型感染患者應及時轉診陰道鏡檢查，在對無CIN Ⅱ+患者隨訪過程中出現同一型別HPV持續感染時應警惕CIN Ⅱ+的發生，尤其HPV16型感染者，建議及時轉診陰道鏡檢查。

參考文獻：

[1] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 Up dated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J]. Obste Gynecol, 2013,121(4):829-846.

[2] 潘谷英，熊瓊英，效小莉，等.宮頸液基細胞學檢查假陰性原因分析[J].中華全科醫學,2010(9):1113-1114.

[3] 朱利，湯偉偉，葉宇齊，等. HPV分型檢測在宮頸細胞學陰性患者宮頸病變診斷中的意義[J].江蘇醫藥,2014,40(10):1140-1141.

[4] 張凌，杜輝，劉志紅，等.年齡與HPV載量對細胞學陰性宮頸上皮內瘤變的輔助診斷價值[J].中國婦產科臨床雜志,2011,12(4):256-260.

[5] 許潔，洪穎.HPV致宮頸癌的機制研究及防治策略[J].實用醫學雜志,2011，27(4):714-715.

[6] 劉鄴，成建.南京地區婦女宮頸人乳頭瘤病毒感染和亞型分布情況[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2013,33(2):206-209.

[7] 陳銳，趙健，畢蕙.宮頸細胞學檢查未見異常的人乳頭瘤病毒16、18、31、33型感染婦女的管理[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(2):123-126.

[8] 趙虹，王雁，盧丹，等.宮頸細胞學正常 病理學高度病變85例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(8):637-638.

[9] Kjaer SK, van den Brule AJ, Paull G, et al. Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in young women: population based prospective follow up study[J]. BMJ, 2002,325(7364):572-576.

[10] 張靜平，洪穎.50例宮頸上皮內瘤變Ⅰ級患者HPV感染型別的研究及隨診[J].安徽醫學,2015(36):23-26.