不孕癥患者外周血D二聚體水平、血小板聚集率與體外受精-胚胎移植結果的關系

不孕癥患者外周血D二聚體水平、血小板聚集率與體外受精-胚胎移植結果的關系

邵駿，譚小方，陳麗，沈亞，褚蓓 ，丁家怡，施蔚虹

(南通市婦幼保健院生殖中心，江蘇南通226006)

摘要：目的探討不孕癥患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結果與血栓前狀態的關系。方法接受IVF-ET的不孕癥患者110例，IVF-ET后胚胎種植妊娠組65例、胚胎種植失敗組45例，取卵前及胚胎移植期檢測其外周血血漿的D二聚體(D-Dimer)水平和血小板聚集率。結果取卵前，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.06) g/mL和61.7%±6.8%、(0.55±0.08) g/mL和80.0%±5.2%，兩組相比，P均<0.01。胚胎移植期，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.05) g/mL和61.4%±6.5%、(0.54±0.08) g/mL和78.1%±4.5%，兩組相比，P均<0.01。結論 胚胎種植失敗患者存在血栓前狀態，且胚胎移植期有所加重。

關鍵詞：體外受精-胚胎移植;胚胎種植；血栓前狀態；D二聚體；血小板聚集率;不孕癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.013

中圖分類號：R715文獻標志碼：B

基金項目：江蘇省南通市科技計劃項目(HS2014012)；江蘇省南通市衛生局青年基金資助項目(WQ2015068)。

收稿日期：(2015-08-13)

通信作者：施蔚虹

1資料與方法

1.1臨床資料2014年5月～2015年5月在南通市婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET治療的不孕癥患者110例，根據IVF-ET結果不同分為胚胎種植妊娠組65例(均為單胎妊娠)、胚胎種植失敗組45例。兩組患者年齡、不孕年限、促性腺激素(Gn)用量、Gn應用天數、獲卵數、受精率、卵裂率及黃體酮用量相比，P均>0.05。所有患者夫婦，外周血染色體檢查排除遺傳因素，陰道分泌物檢查及血液TORCH[T為弓形蟲，O為其他(主要指梅毒螺旋體)，R為風疹疾病，C為巨細胞病毒，H為生殖道皰疹病毒]檢查排除感染因素，性激素及甲狀腺功能檢查排除內分泌因素，風濕免疫檢查排除自身免疫因素，B超及宮腔鏡檢查排除生殖器官解剖異常?；颊咄庵莒o脈血的收集經患者知情同意及南通市婦幼保健院生殖醫學倫理委員會批準。

1.2IVF-ET的方法兩組患者均用常規IVF-ET垂體降調節長方案，于黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動劑1.1～1.25 mg進行垂體降調節，降調后第14天，B超及性激素檢查結果表明降調達標后開始用促性腺激素促排卵，降調標準：雌二醇<50 pg/mL,促黃體生成素<5 mIU/mL,促卵泡生成素<5 mIU/mL;B超檢查示雙卵巢卵泡直徑均小于5 mm。當有2個卵泡平均直徑≥18 mm或 3個卵泡平均直徑≥17 mm時，當晚肌注HCG 5 000～10 000 U，36 h后在陰道超聲引導下取卵。卵裂早期培養基卵裂培養液洗滌回收的卵母細胞后進行常規體外受精或卵胞漿內單精子注射受精。胚胎形態學評分：采用Scott評分法于原核期評分；參照文獻[3]對卵裂期胚胎評分和分級(用Gardner評分法)，取卵后72 h(D3)優質胚胎是指卵裂球為6～10個細胞Ⅰ級或8個細胞Ⅱ級的胚胎。D3后行胚胎移植，移植后給予黃體酮40 mg/d肌注+地屈孕酮20 mg口服(2次/d)。胚胎移植后第14天，晨尿β-hCG或血β-hCG陽性者為生化妊娠；胚胎移植后第4周，B超檢查見孕囊者為臨床妊娠。

1.3D-Dimer和血小板聚集率檢測方法取卵前、胚胎移植期抽取患者外周靜脈血，0.11 mol/L枸櫞酸鈉抗凝(靜脈血與抗凝劑比例為9∶1)，立即搖勻，1 500 r/min離心10 min,收集上層血漿盡快進行D-Dimer、血小板聚集率檢測。D-Dimer用SysmexCA-1500全自動凝血儀、免疫比濁法檢測，參考值為0～0.50 g/mL。血小板聚集率檢測用血小板聚集試驗，參考值為35%～65 %。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料比較用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

取卵前，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.06) g/mL和61.7%±6.8%、(0.55±0.08) g/mL和80.0%±5.2%，兩組相比，P均<0.01。

胚胎移植期，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.05) g/mL和61.4%±6.5%、(0.54±0.08) g/mL和78.1%±4.5%，兩組相比，P均<0.01。

第三,外源性與內源性病原體所致盆腔炎,上述兩種病原菌也單獨存在,也可一并存在,病情較復雜一般需聯合用藥。

3討論

胚胎植入是一個連續動態過程，在此過程中，子宮內膜環境會發生一系列變化，這些變化為胚胎植入提供了良好的環境[4]。胚胎植入過程分三個階段[5]：定位，黏附，侵入。子宮內膜的容受性是指子宮內膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內膜間質發生改變從而保證胚胎著床的狀態。在人及其他哺乳動物的正常生殖周期中，子宮內膜僅有一個極其短暫的允許胚胎植入的最敏感時期，大約在人正常月經周期排卵后第7～9天，這個時期稱為“種植窗”,此時子宮內膜的容受性最大[6]。在受精卵著床、胚胎生長到胎盤發育成熟的過程中，血管生成是最重要的?！胺N植窗”期子宮內膜血管內皮生長因子表達顯著增加，是促進胚胎成功種植的必要條件[7]。

研究[8]表明，流產(特別是復發性流產)、胎兒生長受限、妊娠期膽汁淤積癥、子癇前期等，其發病均與胎盤內或母親重要臟器內血栓前狀態和血栓形成有關。血栓前狀態是指多因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙的一種病理過程，有引發血栓形成的多種血液學改變。生理狀態下，機體的血管功能、血液細胞成分，以及血液循環中的凝血因子、抗凝因子和纖溶系統等處于動態平衡，維持正常的血液流動。若婦女助孕期間因血管內皮細胞功能、血小板數量和功能、凝血、抗凝、纖溶系統以及血液流變學系統出現異常，可發生病理性高凝狀態，形成血栓前狀態，繼而發展成血栓。血栓前狀態即為病理性高凝狀態。不孕癥患者的某些全身因素可能同時影響卵子質量或胚胎發育，也會引起子宮內膜局部環境的變化，從而導致胚胎種植失敗。復發性流產與母體高凝狀態有關[2]，其機制可能是母體血管血栓形成致絨毛間隙血流減少以及繼發免疫反應導致復發性流產的發生。

在IVF-ET過程中，過高的雌激素和孕激素也可影響母體的凝血功能、子宮內膜微循環。子宮及卵巢的血管收縮、血小板聚集和子宮內膜微循環中血栓形成，均可能導致局部血液供應減少，進而影響子宮內膜容受性，使胚胎發生著床障礙或著床后胚胎循環建立不良而導致流產。促排卵時，可導致不孕癥患者血漿凝血因子水平升高，而血管內皮細胞的抗凝功能降低，這種高凝狀態增加血栓形成的風險；在促排卵過程中，約有10%的患者可發生不同程度的卵巢過度刺激綜合征，特別是重度卵巢過度刺激者，發生靜脈血栓的風險達4.1%。在IVF-ET中容易形成子宮微血栓，使胚胎種植失敗[9]。血栓前狀態導致胚胎種植失敗的可能原因:①影響子宮內膜充分生長；②阻斷胚胎與母體循環的早期交換；③在遺傳性易栓癥患者中，凝血因子Ⅴ或凝血酶原的基因突變可能與胚胎種植失敗有關[10]。凝血、抗凝及纖溶指標的單獨檢測不能全面反映高凝狀態，聯合檢測凝血及抗凝指標具有更重要的臨床意義。

D-Dimer是交聯纖維蛋白特異的降解產物，它的生成或增多反應了凝血和纖溶系統的激活，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。D-Dimer是診斷下肢靜脈血栓的常用實驗室指標，臨床上以D-Dimer<0.5 g/mL作為排除靜脈血栓的標準。本研究結果顯示，胚胎種植失敗患者的血漿D-Dimer水平較胚胎移植妊娠組高，且差異有統計學意義。這一結果表明D-Dimer可作為胚胎移植患者是否存在血栓前狀態的篩查指標，血漿D-Dimer>0.5 μg/mL可能會在子宮局部形成微小血栓而影響胚胎種植時的子宮內膜容受性。

血小板的功能主要是促進止血和凝血，并維護毛細血管壁的完整性。在止血和凝血過程中， 血小板具有形成血栓、釋放與凝血有關的各種因子等功能。在小血管破裂處，血小板聚集成血小板栓，并釋放腎上腺素、 5-羥色胺等具有收縮血管作用的物質，是促進血液凝固的重要因子之一。研究[11]證實,血小板活化、血小板聚集率增高是包括腦梗死等血管阻塞性疾病的主要原因。血小板聚集率的增高可導致患者凝血功能增強、纖溶降低。血小板聚集率增高可導致子宮螺旋動脈及絨毛血管中血栓形成，并對血管內皮造成損傷，影響胎盤血液灌注，進而導致流產[12]。在復發性流產患者中，常能檢測出抗磷脂抗體(APA)陽性，APA是一組能與多種含有磷脂結構的抗原物質發生反應的抗體，包括抗心磷脂抗體(ACA)和狼瘡抗凝物抗體。APA通過與各種磷脂蛋白復合物結合，可干擾依賴磷脂的凝血和抗凝血因子發揮作用。有學者[13]研究發現，中青年缺血性腦卒中患者的ACA水平與血小板聚集率呈正相關，說明ACA可通過與受損的血小板內膜上的磷脂結合，發生抗原抗體反應，激活血小板，使其黏附、聚集性增強，促使血栓形成。胚胎種植失敗患者可能也合并APA陽性。本研究結果顯示，胚胎種植失敗患者血小板聚集率較胚胎移植妊娠組高，差異有統計學意義，且胚胎種植失敗患者的血小板聚集率高于75%。血小板聚集率也可作為胚胎移植患者是否存在血栓前狀態的篩查指標。血小板聚集率高也可能影響了胚胎種植時的子宮內膜容受性。

總之，本研究結果提示，在胚胎種植失敗患者中，胚胎移植前血栓前狀態標志物D-Dimer水平、血小板聚集率明顯升高，在胚胎移植期，可能受雌、孕激素的影響，其水平更高。因此，在IVF-ET患者中，盡早行血栓前狀態標志物的檢測，有助于對IVF-ET結果的預測，提前糾正血栓前狀態將有可能提高IVF-ET胚胎種植的成功率。

參考文獻：

[1] Opoien HK, Fedorcsak P, Omland AK, et al. In vitro fertilization is a successful treatment in endometriosis-associated infertility[J]. Fertil Steril, 2012,97(4):912-918.

[2] Stem C, Chamley L. Antiphospholipid antibodies and coagulation defects in women with implation failure after IVF and recurrent miscarriage[J]. Reprod Biomed Online, 2006,13(1):29-37.

[3] Zhu J, Lian Y, Li M, et al. Does IVF cleavage stage embryo quality affect pregnancy complications and neonatal outcomes in singleton gestations after double embryo transfers[J]. Assist Reprod Genet, 2014,31(12):1635-1641.

[4] Salamonsen LA, Edgell T, Rombauts LJ, et al. Proteomics of the human endometrium and uterine fluid: a pathway to biomarker discovery[J]. Fertil Steril, 2013,99(4):1086-1092.

[5] Granot I,Gnainsky Y, Dekel N. Endometrial inflammation and effect on implantation improvement and pregnancy outcome[J]. Reproduction, 2012,144 (6): 661-668.

[6] Lim HJ, Dey SK. B-EGF: a unique mediator of embryo-uterine interactions during implantation[J]. Exp Cell Res, 2009,315(4):619-626.

[7] Sidell N, Feng Y,Hao L, et al. Retinoic acid is a cofactor for translational regulation of vascular endothelial growth factor in human endometrial stromal cells[J]. Mol Endocrinol, 2010,24(1):148-160.

[8] Bradley LA, Palomaki GE, Bienstock J, et al. Can factor V leiden and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy outcomes: results from a targeted evidence-based review[J].Genet Med, 2012,14(1):39-50.

[9] 王兆鉞.婦產科的靜脈血栓栓塞問題-解讀ASH2014血液學與生殖專題討論會[J].血栓與止血，2015,21(3):129-131.

[10] 張偉偉，張云山.胚胎反復植入失敗的母體因素及應對策略[J].生殖與避孕，2014,34(2):143-148.

[11] 劉東濤，賈偉華，周立春.阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集作用效果觀察[J].山東醫藥，2014,54(46):74-75.

[12] 田玉華.小劑量阿司匹林治療血小板聚集功能異常復發性流產的臨床效果分析[J].中國醫藥科學，2014,4(15):56-58.

[13] 李貞潔，楊曉紅，陳首英.中青年缺血性腦卒中患者抗心磷脂抗體與血小板聚集率的關系[J].山東醫藥，2011,51(25):32-33.