腔鏡腋窩淋巴結清掃術在早期乳腺癌治療中的安全性和有效性分析

趙宏宇，韓國棟，于飛鴻

(廣州醫科大學附屬腫瘤醫院腹部外科，廣東 廣州 510000)

腔鏡腋窩淋巴結清掃術在早期乳腺癌治療中的安全性和有效性分析

趙宏宇，韓國棟，于飛鴻

(廣州醫科大學附屬腫瘤醫院腹部外科，廣東 廣州 510000)

目的 評價腔鏡下腋窩淋巴結清掃術在早期乳腺癌患者治療中的安全性及有效性。方法以2009年4月至2014年4月收治的78例行腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的早期女性乳腺癌患者為觀察組，按照年齡(±5歲)匹配對照組78例，對照組實施傳統腋窩淋巴結清掃術治療，比較兩種術式的安全性及有效性。結果觀察組患者的手術時間較長、術中出血與術后引流量較少、疤痕面積較小、住院時間較短，且術后上臂感覺異常與疼痛發生率明顯較低，以上指標分別與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的清掃淋巴結數目與陽性淋巴結數目比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論早期乳腺癌患者實施腔鏡輔助腋窩淋巴結清掃術是一種安全且有效的治療方法，其具有對患者機體創傷小、恢復快、術后并發癥較少等特點。

早期乳腺癌；腋窩淋巴結清掃術；腔鏡；臨床療效

乳腺癌是女性較為常見的惡性腫瘤之一，具有極高的發病率，對女性健康與生命產生極大的威脅，已經逐漸成為社會關注的公共衛生問題[1]。乳腺癌早期可以通過手術治療，將腫瘤病灶予以有效切除，而腋窩淋巴結清掃術是臨床較為成熟的常用早期乳腺癌治療術式。隨著微創理念、微創技術的逐漸成熟，微創器械的不斷完善，腔鏡輔助下行腋窩淋巴結清掃術作為一個新型的微創術式逐漸開展起來。與傳統術式相比，它具有創口小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、出血少等優點，在臨床應用后，很快得到患者認并迅速推廣[2]。然而，該微創術式的安全性及有效性在學術界仍存有爭議，因此，本文對我院早期乳腺癌行腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的患者進行回顧性分析，對比傳統術式，評價其安全性及有效性，為臨床工作提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年4月至2014年4月我院收治的78例行腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的早期女性乳腺癌患者作為觀察組，按照年齡(±5歲)匹配對照組78例。觀察組患者年齡31～63歲，平均(46.83±7.59)歲；腫瘤最大直徑為0.86～3.84cm，平均(2.37±1.25)cm；Ⅰ期26例，Ⅱ期52例；對照組患者的年齡30～65歲，平均(48.24±8.32)歲；腫瘤最大直徑為0.91～3.92cm，平均(2.51±1.49)cm；Ⅰ期28例，Ⅱ期50例。經統計學分析，兩組患者的基本情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 (1)納入標準：經臨床檢查、影像學檢查等結果符合乳腺癌診斷標準[3]，對病灶進行病理學檢查、穿刺取局部組織活檢后均已證實，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期[4]；腫瘤直接不超過4cm，均為單發，與周圍皮膚、筋膜等組織沒有明顯粘連；腫瘤無遠處轉移，且同側腋窩淋巴結未見明顯腫大或直徑不超過1cm；患者年齡30～65歲，具有保乳需求且病情適宜進行保乳術，擬實施腋窩淋巴結清掃術治療。(2)排除標準：術前接受過輔助化療或應用抗腫瘤藥物患者，既往胸部及腋窩手術史、放療史患者，伴有結締組織疾病或膠原性疾病患者，其他部位亦有原發性腫瘤病灶患者等。本研究由廣州醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會批準，所有患者納入前均被充分告知手術內容及不同術式的優略，均自愿接受并簽署知情同意書。

1.3 方法 觀察組實施腔鏡下腋窩淋巴結清掃術，首先通過吸脂法進行溶脂吸脂以創立起手術操作空間，注入脂肪溶解液，30min后在腋窩下腋中線于乳頭水平做一開孔，使用負壓吸引器將脂肪抽吸出來，并將Trocar管置入充入CO2，將壓力維持在10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，而后送入觀察腔鏡檢查淋巴結情況；分別在胸大肌外側緣與背闊肌前緣做開孔將操作器械送入，包括超聲刀、分離鉗、電鉤等；間斷部分腋窩纖維結締組織以將腋靜脈暴露，沿腋靜脈的下方使用超聲刀分離切斷其細小屬支與淋巴管分支，清除外側群淋巴結與脂肪組織；分離顯露出肋間背神經、胸長神經與胸背神經，并將其間的淋巴結與脂肪組織予以徹底清除；沿胸小肌后方向內側清除腋靜脈下淋巴結；通過雙層紗布將脂肪也過濾后對清掃淋巴結數目進行計數統計，術后使用生理鹽水或蒸餾水予以沖洗，并在吸脂孔處留置引流管負壓吸引，引流量低于10ml/d后拔除。對照組實施傳統的常規腋窩淋巴結清掃術，逐層切開暴露術野，對范圍內淋巴結進行徹底清掃，術后統計淋巴結清掃情況并留置引流管。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血、術后引流情況、住院時間以及淋巴結清掃數目，術后復診測量其疤痕面積、陽性淋巴結情況，并觀察其上臂感覺異常、疼痛、水腫等并發癥情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0版統計軟件進行數據統計分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間較長、術中出血量較少，與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的淋巴結清掃數目比較差異無計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組(n=78)對照組(n=78)t值P值手術時間(min)155.91±25.59116.28±18.7611.033＜0.001術中出血量(ml)62.54±23.08108.67±33.659.984＜0.001淋巴結清掃(枚)15.27±3.9214.61±3.581.0980.274

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 觀察組患者術后引流量較少、疤痕面積較小、住院時間較短，與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的術后淋巴結轉移數目比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

組別觀察組(n=78)對照組(n=78)t值P值術后引流量(ml)214.83±51.27335.61±72.5612.006＜0.001疤痕面積(cm2)5.43±1.6518.78±5.9319.155＜0.001住院時間(d)10.38±2.6714.25±3.188.231＜0.001淋巴結轉移(枚)1.82±2.532.09±2.760.6370.525

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后上臂感覺異常與疼痛發生率明顯較低，與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但上臂水腫發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

乳腺癌作為女性最為常見的惡性腫瘤，是社會較為關注的重要疾病之一，對女性健康與生活質量有著極大的影響，給患者及其家庭帶來巨大的精神負擔與壓力。隨著目前臨床診斷技術與人們健康意識的提高，更多的乳腺癌患者得以在發病早期得到明確診斷并及時治療，而臨床治療措施的不斷改良與完善也使得其預后效果出現明顯的提高，同時規范、有效的綜合性治療顯著延長了早期乳腺癌患者的生存期[2，5]。在這一背景下，醫學界學者與患者群體將注意力逐漸轉向乳腺癌患者的術后生活質量，對其術后的生理、心理健康狀態開始增強關注力度。

目前臨床上對早期乳腺癌患者的核心治療措施仍然為手術治療，其中腋窩淋巴結清掃術即為常規術式之一，手術治療雖然能夠達到預期治療目標，但通常疤痕較明顯、對乳房外形損毀較為嚴重，且術后會伴發上臂的感覺異常、疼痛、水腫以及肩部活動受限等并發癥[6]。由于乳房是女性的主要性別特征，對于女性的生理結構與外形美觀具有非常大的影響，乳房結構與外形的損壞對女性生理與心理可造成一定的負面影響，嚴重降低了患者術后生活質量[7]。因此，對早期乳腺癌患者，尤其是年齡較低、對外觀形象有較高需求的女性患者，如何實施保乳手術在盡可能不破壞乳房外觀的情況下對病灶淋巴結予以徹底清除，成為該病臨床術式改良的主要研究方向之一[8]。

隨著微創理念逐漸進入我國外科領域，各種輔助性微創器械不斷被研發、使用，其相應的手術操作技術與術式在臨床上得到逐步應用與推廣。在腔鏡輔助下，通過微創技術對傳統的腋窩淋巴結清掃術進行改良而形成的腔鏡腋窩淋巴結清掃術，一經進入臨床應用后即得到患者的廣泛認可。這項術式明顯地體現出微創術式創傷小、擾亂輕、出血少、恢復快等優點，而且這一術式對患者皮膚損傷較少、術后疤痕不明顯，且對乳房結構與外觀的損害較小，對患者心理影響較輕，術后能夠幫助患者快速恢復健康心態，積極面對生活，對其術后的康復及生活質量有著積極的意義[9-10]。

但由于這一技術進入臨床開展實用的時間并不長，手術相關操作醫師仍處于技術培養、成長階段，對于操作細節與手術流程仍需要進一步的熟悉、掌握，因此目前而言，該術式的操作時間仍較長。本文統計結果顯示實施腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的手術時間較傳統術式長(P＜0.05)，但隨著相關醫師的技術成長，手術時間會逐漸縮短。

同時由于微創技術理念與傳統外科理念有所不同，腔鏡術式能否切取與傳統術式相當數量淋巴結，對病灶的清掃徹底程度能否達到根治標準，仍是臨床上關注的焦點。相關研究顯示，實施腔鏡下腋窩淋巴結清掃術所清掃的淋巴結數目與傳統術式差異無統計學意義(P＞0.05)[11]。這一結果與本文結果相符，本文研究亦顯示兩組患者淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P＞0.05)。而有報道顯示，在術前進行腋窩吸脂法為腔鏡清掃術開辟操作空間過程中，吸脂術并不會對淋巴結造成額外的損傷，且手術本身亦不會使腫瘤轉移擴散的可能性增加[12]。本文研究結果亦顯示兩組患者術后淋巴結轉移數目之間差異無統計學意義(P＞0.05)，與相關報道一致。

本文研究結果顯示，觀察組術中出血與術后引流量較少、疤痕面積較小、住院時間較短，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，表明該術式對于患者機體的損傷、干擾較少，出血少，術后康復速度快，且所留手術切口疤痕更符合患者美觀需求；同時觀察組術后上臂感覺異常與疼痛發生率明顯較低，相比對照組差異有統計學意義(P＜0.05)，這表明實施腔鏡下清掃術可以減少對患者附近組織的損傷，由于腔鏡的輔助可以將術野放大顯示出來，醫師能夠直觀、清晰地了解操作區域情況，并可以精確地進行相關操作，能有效的減少、避免對周圍組織、神經等損傷，因此術后并發癥較少。有研究表明，腔鏡下清掃術的術后并發癥明顯少于傳統術式(P＜0.05)，與本文結果相符合[13]。

綜上所述，早期乳腺癌患者實施腔鏡輔助腋窩淋巴結清掃術是一種安全且有效的治療方法，其淋巴結檢出數目與傳統術式相比并無顯著差異，但對患者機體創傷小、恢復快，術后并發癥較少，能明顯減輕患者痛苦。我們仍需開展前瞻性的隨機對照試驗進一步證實該術式的近期及遠期療效。

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R737.9

B

1003—6350（2015）16—2457—03

2015-03-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0888

趙宏宇。E-mail：mszhaohongyu@163.com