急性缺血性腦卒中患者早期康復活動的研究進展

王清，陳湘玉

（1．南京中醫藥大學 護理學院，江蘇 南京210046；2．南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 護理部，江蘇 南京210008）

急性缺血性腦卒中是一組突然起病的腦血液循環障礙性疾病，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征［1］，是神經內科的常見病和多發病，約占全部腦卒中的60%～80%［2］。急性腦梗死大多發生中老年人，有高發病率、高復發率、高病死率的特征。本文對急性缺血性腦卒中患者早期活動研究進展進行綜述。

1 急性缺血性腦卒中的流行病學

中國疾病預防控制中心最近的一項調查顯示：2011年，我國40歲以上缺血性腦卒中標化發病率約為230／10萬，新發人數約為133．4萬；腦卒中患者中65歲以下人群約占50%，年輕化趨勢嚴重［3］。隨著治療手段的不斷進步，尤其是在時間窗內的急性缺血性腦卒中患者可以接受靜脈重組組織型纖溶酶 原 激 活 劑（recombinant tissue－type plasminogen activator，r－tPA）治療和其他有希望的早期療法，在減少卒中死亡方面已取得了很大的進展［4］，但是搶救成功后的致殘率仍舊很高。據統計［2］，在幸存的腦卒中患者中，有大約3／4存在不能程度的喪失勞動能力，其中嚴重致殘者約占40%，患者存在著不同程度的偏癱、失語、吞咽困難、認知障礙，日常生活不能自理，常伴有精神憂郁、焦慮等心理障礙［5］。在西方國家，腦卒中是最常見的死亡原因和長期致殘原因之一［6］。

2 腦卒中的早期康復

早期康復已被證明對促進急性缺血性腦卒中患者神經功能的恢復，有著積極的作用［7］，腦卒中住院后的絕對臥床與卒中相關性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等早期并發癥的發生有極大的相關性，也是不良預后及死亡的重要預測因素［8，9］。早期康復的理論基礎主要是腦的可塑性和功能重組理論［10］?；A研究［11］表明，中樞神經受到損傷后，在損傷中心區周圍的神經元并非壞死或凋亡，而是傳導衰竭，形成半暗帶區，早期康復主要是針對病灶周圍的半暗帶，通過增加局部腦血流量，從而使這部分細胞復活。同時急性缺血性腦卒中早期溶栓治療的主要目的也是搶救缺血半暗帶區［12］，減少梗死面積。

2．1 早期康復開始時間 目前國內外學者對早期康復的最佳開始時間爭論較多，爭論的焦點主要是早期進行康復訓練存在有加重神經功能缺損、腦梗死再發、梗死后出血等風險和長期臥床導致深靜脈血栓形成、壓瘡及關節攣縮等一系列并發癥［13］。WHO推薦的腦卒中康復訓練開始時間為患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展48h［14］。有研究［15］指出：腦卒中早期康復是安全的，發病后應盡早介入，但未明確開始時間。Musicco等［16］研究發現，腦卒中后7d內接受康復治療患者的遠期療效顯著優于延遲康復的患者。國內外學者近年來對早期活動的開始時間有大量研究，但時間多在發病后48～72h［17－18］，研究［19］證明了腦梗死后72h內開始康復的安全性和有效性。Bernhardt等［19］提出了卒中后24h內開始的超早期康復的概念，其研究顯示卒中后24h內康復的安全性，不增加患者3個月內的病死率。Cumming等［20］的研究也顯示卒中后24h內康復可以促進患者行走功能恢復。

2．2 早期康復的內容 近年來學者提出了早期規范的三級康復訓練的概念，而最重要的干預時間是一級康復，即病后21d內，在卒中單元或神經內科病房內進行的康復訓練，研究者提出在患者病情穩定后給予早期床邊康復治療［21］。通過文獻綜述，早期康復的內容包括：鼓勵并協助患者早期活動、物理治療、作業治療、語言療法、音樂治療等方面［22］。其中早期活動是早期康復的最重要的部分，同時也是卒中單元管理最重要的部分，包括坐立、下床、站立和行走等內容［22］，也有學者提出運動訓練是急性缺血性腦卒中后一個有效的早期康復治療方案［23］，并通過動物試驗證實早期運動訓練對急性缺血性腦卒中大鼠的腦組織有保護作用，改善了大鼠的神經功能缺損情況，運動協調能力和記憶、空間學習能力，并且顯著促進了缺血腦皮層的血流灌注量，縮小大鼠腦梗死面積［24］。

3 腦卒中后的早期活動

卒中臨床管理指南推薦須增加卒中后的早期活動［25］，澳大利亞國家卒中基金會專家工作組撰寫的《急性卒中臨床處理指南》推薦急性腦卒中患者應盡早、盡可能多地進行活動［26］，指出急性卒中患者臥床時間過多，在缺血性腦卒中后1個月內，一半以上的死亡與長期臥床有關，絕大部分的并發癥出現在發病后1周，提出臥床弊大于利。但國內外學者對早期活動的開始時間和活動形式仍無統一定論，很多國內的學者認為，腦卒中發病早期，應以床上活動為主，使得早期活動局限在床上進行活動，包括良肢位的擺放、Bobath握手、橋式運動、床上體位改變等［27－28］。Bernhardt等［9］等提出，早期活動應該被定義為有一定頻率的離床活動，不應該只在床上進行活動，床上活動應被認為是臥床休息。

3．1 超早期活動 隨著對早期活動開始時間及活動形式的深入研究，“超早期活動（very early mobilization，VEM）［9］”的概念也隨之被提出，是指在卒中發生后24h內進行有一定頻率離床活動。研究［20］指出，超早期活動可以促進患者出院直接回家及促進患者行走功能的恢復。Bernhardt等［19］也對超早期活動的有效性和安全性進行了相關的研究，研究證實了超早期活動的有效性和安全性，在該研究中選擇的病例為全部腦卒中患者，包括出血性卒中和缺血性卒中，神經功能缺損程度基線也不同，作者認為仍需要大樣本的RCT支持超早期活動。Bernhardt等［29］對超早期活動的安全性及有效性進行了的系統評價，將卒中后超早期活動與延期活動進行比較，結果是明確了超早期活動的安全性和有效性，但仍認為缺乏大樣本的RCT研究。

3．2 早期活動 國內目前關于急性腦卒中早期活動的調查研究很少，僅有一篇關于成都市部分醫院神經內科醫護人員對腦卒中患者早期活動的認識現狀調查，超過50%的被調查者對早期活動的起始時間、活動量和活動頻率均無統一認識［30］。West等［31］調查研究急性腦卒中后14d內的患者每天有65%的時間處于不活動狀態。West等［32］的另一項調查研究結果也并不樂觀，顯示患者第一次離床活動的時間平均在入院后31h、卒中后46．3h，急性期醫護人員更關注治療和生理學監測。國外學者也對由?？漆t生、護士、理療師、作業師等202位臨床專家進行了調查研究，旨在了解專家對超早期活動態度，有77%的專家認為急性缺血性腦卒中應該在卒中后24h內進行活動［33］。

3．3 早期活動可能存在的風險 國內外專家對早期康復干預的最佳開始時間爭論的焦點主要是在權衡長期臥床的并發癥及早期康復的風險方面［13］。彭小嶺［18］的研究中提到了急性腦梗死患者早期活動（卒中后72h內）可能出現的嚴重不良事件，定義為早期活動相關的威脅患者生命、使患者殘疾、延長住院日等的任何事件，主要包括跌倒及跌倒導致骨折、再發卒中、進展性卒中、心肌梗死等。在AVERT系列研究中，患者在卒中后24h內離床活動，未見有嚴重不良事件報道，與延遲活動相比，隨訪3個月的患者病死率無統計學意義［19］。

4 早期活動與卒中后患者的自我效能和生活質量

急性缺血性的康復是一個長期的過程，而軀體功能的恢復速度不是一個線性過程，卒中后3個月內恢復的速度最快［34］，而患者恢復的速度和程度直接影響到出院后的生活質量［28］。近年來，急性腦卒中患者的生活質量受到了學者的關注，有研究［35］結果顯示，缺血性腦卒中后的生活質量水平偏低，并與患者Barthel指數、自我效能、抑郁程度等有顯著的相關性。自我效能這一概念最早有美國斯坦福大學著名心理學家班杜拉提出，是指個體對自己是否有能力區實施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認知與評價［36］，是一種動態的認知過程，影響個體行為的選擇和努力程度，為預測行為的出現、產生和堅持提供了經驗基礎［37］。國外研究［38］顯示，早期活動增強了患者的自我效能，建立了患者的“控制經驗”，增強了患者的信心。而國內的研究［39－40］顯示，腦卒中患者絕大部分自我效能在發病初期和恢復期均處于中、低水平，并且以隨訪研究居多，少有干預性研究，研究者認為自我效能水平是腦卒中肢體運動功能康復進程的一個重要的預測因子，同時也是預測生活質量的有效指標［39］。研究中，抑郁也是影響自我效能的最重要的變量［41］，而超早期活動是否促進患者生活質量恢復、通過提高患者的“控制性經驗”而減輕卒中后抑郁水平、提高自我效能與生活質量的關系等仍有待于進一步研究。

5 小結

通過文獻綜述，不論是RCT、臨床指南還是系統評價都提出了超早期活動能夠使急性缺血性腦卒中患者獲益。目前，超早期活動的實踐仍舊是缺乏大樣本的RCT研究及系統評價，國內也缺乏對急性腦卒中患者早期活動狀況的調查研究，并且對國外學者研究的“超早期活動”的概念是否同樣適合我國急性腦卒中患者仍值得商榷，有待于進一步研究。

［1］鄧莉．早期康復護理對急性缺血性腦卒中患者日常生活能力恢復 效 果 的 影 響［J］．四 川 醫 學，2013，34（3）：470－472．

［2］尤黎明，吳瑛．內科護理學［M」．北京：人民衛生出版社，2006：607．

［3］中國疾病預防控制中心．我國腦卒中患者底數首次摸清40歲以上患者達1036萬農村患病率高于城市高血壓居伴發 危 險 因 素 首 位［EB／QL］．［2012－05－06］．http：／／www．chinacdc．cn／mtdx／crbxx／201305／t20130506＿80742．htm．

［4］Alberts M J．缺血性卒中的一級預防［J］．蘇克江，高宗恩，譯．國際腦血管病雜志，2006，14（8）：572－618．

［5］王運良，謝鵬．急性缺血性卒中的治療進展［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：83－87．

［6］Roger V L，Go A S，Lloyd－Jones D M，et al．Executive summary：Heart disease and stroke statistics－2011update a report from the American Heart Association［J］．Circulation，2011，123（4）：459－463．

［7］布荗振，劉宇．早期康復在急性腦梗死治療中的作用［J］．中華全科醫學，2011，9（2）：231－232．

［8］European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee．Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischemic Attacki 2008［J］．Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457－507．

［9］Bernhardt J，Indredavik B，Dewey H，et al．Mobilisation‘in bed’is not mobilisation［J］．Cerebrovascular Dis，2007，24（1）：157－158．

［10］Greem J B．Brain reorgainization after stroke［J］．Stroke Rehabil，2003，10（3）：1－20．

［11］Gracies J M，Wilson L，Gandevia S C，et al．Stretched position of spastic muscles aggravates their co－contraction in hemiplegic patients［J］．Ann Neurol，1997，42（11）：438－439．

［12］劉保茹，牛平，朱瑜齡，等．重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察［J］．臨床神經病學雜志，2011，24（3）：223－225．

［13］任燕，朱健華，顧艷葒，等．腦卒中后肢體功能障礙的早期康復訓練研究［J］．護理研究：上旬版，2013（1）：17－18．

［14］Roger C．Principles of early intervention in the treatment of psychosis［J］．Nurs Times，2006，102（5）：28－30．

［15］“九五”攻關課題組．急性腦卒中早期康復的研究［J］．中國康復醫學雜志，2001，16（5）：266－272．

［16］Musicco M，Emberti L，Nappi G，et al．Early and longterm outcome of rehabilitation in stroke patients：the role of patient characteristics，time of initiation，and duration of interventions［J］．Arch Phys Med Rehabil，2003，84（4）：551－558．

［17］袁偉紅．腦卒中急性期不同時間開始康復的初步探索［D］．北京：首都醫科大學，2008．

［18］彭小嶺．早期活動在急性腦卒中患者中的安全性及療效分析［D］．瀘州：瀘州醫學院，2010．

［19］Bernhardt J，Dewey H，Thrift A，et al．A very early reha－bilitation trial for stroke（AVERT）phaseⅡsafety and feasibility［J］．Stroke，2008，39（2）：390－396．

［20］Cumming T B，Thrift A G，Collier J M，et al．Very early mobilization after stroke fast－tracks return to walking furtherResultsfrom the phaseⅡavert randomized controlled trial［J］．Stroke，2011，42（1）：153－158．

［21］王俊英．早期規范康復訓練對腦卒中患者功能結局的影響研究［D］．青島：山東大學，2009．

［22］李慧，姜亞芳．腦卒中患者早期康復護理干預措施的研究進展［J］．中華護理雜志，2010，45（2）：187－189．

［23］Chen M D，Rimmer J H．Effects of exercise on quality of life in stroke survivors：A meta－analysis［J］．Stroke，2011，42（3）：832－837．

［24］張彭躍．腦卒中后早期運動訓練促進腦功能修復的作用及其機制研究［D］．上海：復旦大學，2012．

［25］National Stroke Foundation．Clinical guidelines for stroke management 2010［EB／OL］．［2013－10－11］．http：／／www．nhmrc．gov．au／＿files＿nhmrc／file／publications／synopses／cp126．pdf．

［26］崔貴祥，殷翠萍，夏文，等．急性卒中臨床處理指南［J］．中華腦血管雜志，2008，2（5）：272－320．

［27］石鳳英．康復護理學［M］．北京：人民衛生出版社，2006：83－98．

［28］梁光霞，張向輝，史紅梅，等．超早期康復護理對腦卒中患者功能恢復的影響［J］．護理學雜志，2004，19（13）：68－69．

［29］Stokelj D，Ilbeh S M，Granato A，et al．Very early versus delayed mobilisation after stroke［J］．Neuroepidemiology，2010，35（3）：163－164．

［30］曾憲容，謝清明．成都市部分醫院神經內科醫務人員對腦卒中患者早期活動的認識現狀調查［J］．實用醫院臨床雜志，2009，6（5）：85－87．

［31］West T，Bernhardt J．Physical activity in hospitalised stroke patients［EB／OL］．［2014－05－23］．http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／m／pubmed／21966599／？i＝3＆from＝Physical%20activity%20in%20hospitalised%20stroke%20patients．

［32］West T，Bernhardt J．Physical activity patterns of acute stroke patients managed in a rehabilitation focused stroke unit［EB／OL］．［2013－11－12］．http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／pmc／articles／PMC3760181／．

［33］Sj?holm A，Skarin M，Linden T，et al．Does evidence really matter？Professionals’opinions on the practice of early mobilization after stroke［J］．J Multidiscipl Healthc，2011（4）：367－376．

［34］Kwakkel G，van Peppen R，Wagenaar R C，et al．Effects of augmented exercise therapy time after stroke a metaanalysis［J］．Stroke，2004，35（11）：2529－2539．

［35］蔣運蘭，周群，郭秋月，等．腦卒中恢復期病人生活質量水平及相關因素研究［J］．護理研究，2013，27（11）：973－975．

［36］Bandura A．Social learning theory［M］．Englewood Cliffs：Prentice Hall，1977：1－15．

［37］郭本禹．當代心理學的新進展［M］．濟南：山東教育出版社，2003：1－3．

［38］Bonetti D，Johnston M．Perceived control predicting the recovery of individual－specific walking behaviours following stroke：Testing psychological models and constructs［J］．Br J Health Psychol，2008，13（3）：463－478．

［39］鄭舟軍，劉曉虹，張麗平，等．腦卒中患者自我效能水平與其肢體功能康復進程的相關研究［J］．中華護理雜志，2012，47（5）：440－442．

［40］梁蝴蝶．首發腦卒中患者自我效能與生存質量的隨訪研究［D］．青島：山東大學，2012．

［41］周群．中風恢復期患者自我效能與生活質量的相關性研究［D］．成都：成都中醫藥大學，2011．