加速的房室交接區逸搏心律伴異-肌交接區外出3∶2文氏現象及結-房逆傳雙徑路1例

張凌志 何方田 李 晨

加速的房室交接區逸搏心律伴異-肌交接區外出3∶2文氏現象及結-房逆傳雙徑路1例

張凌志 何方田 李 晨

患者女性，53歲，因胸悶、頭暈3d入院。臨床診斷：高血壓病，心房顫動射頻導管消融術后。Ⅱa、Ⅱb系同時不連續記錄（圖1），Ⅱa未見竇性P波，QRS波群呈rs型，s波寬鈍，于V1呈rsR′型（圖略），時間0.13s，呈完全性右束支傳導阻滯圖形，其R-R間期呈0.96、1.23s短長交替出現，其中R1、R5搏動的QRS波群后未見P-波跟隨，而R2～R4、R6～R7搏動ST段上有兩種形態的P-波跟隨，其R-P-間期均為0.16s；Ⅱb R7搏動之前可見直立P波，考慮為竇性P波，其P-R間期0.12s，R6-R7間期1.12s，提示R7搏動系該P波順傳；R-R間期呈0.96、1.22s短長交替出現，其后ST段上呈現兩種形態的P-波跟隨，當前R-R間期呈長間期時，其后ST段P-波相對較窄而淺，如R1、R3、R5搏動，而前R-R間期為短間期時，其后ST段P-波相對略寬而深，如R2、R4、R6搏動，但R-P-間期始終固定為0.16s，提示為加速的房室交接區逸搏心律伴異-肌交接區外出3∶2文氏現象及結-房逆傳雙徑路，其異位起搏點的基本周期為（0.96+1.22）/3≈0.73s，頻率82次/min。T波倒置，Q-T間期0.48s（正常最高值0.45s）。心電圖診斷：偶見竇性搏動，提示竇性停搏；加速的房室交接逸搏心律伴異-肌交接區外出3∶2文氏現象及結-房逆傳雙徑路；完全性右束支傳導阻滯；下壁T波改變；Q-T間期延長。

圖1 患者的心電圖。

討論房室交接區異-肌傳出阻滯系指房室交接區異位起搏點與周圍心肌組織之間發生的傳導阻滯。順向型二度Ⅰ型異-肌交接區傳出阻滯表現為房室交接區心律的R-R間期呈“漸短突長”或“漸長突長”特點，周而復始[1]。本例患者房室交接區心律的R-R間期呈“短、長”交替出現，符合順向型二度Ⅰ型異-肌交接區3∶2文氏型傳出阻滯，而逆傳則大多表現為快、慢徑路呈3∶1傳導，有時快徑路呈4∶1傳導。

理論上房室結雙徑路傳導類型有4種：（1）Y型，即下方共同徑路型；（2）平行型，即無共同徑路型；（3）倒Y型，即上方共同徑路型；（4）菱型，即上、下方共同徑路型[2]。葉行舟等[3]在逆向型房室結雙徑路的電生理特性的研究中發現右心室S1S1起搏及S1S2刺激時，激動經快徑路逆傳時，高位右心房、希氏束、冠狀竇口三部位記錄的A波以希氏束上最早、高位右心房最晚出現。希氏束的A波較冠狀竇口上A波早10～30（20±9）ms。當激動經慢徑路逆傳時，冠狀竇口上A波最早出現、高位右心房上的A波最晚記錄到。冠狀竇口上A波較希氏束上A波提早0～20（10±9）ms，大多數是提早10ms記錄到。換言之，快徑路出口多位于右心房間隔下部，逆行激動心房的順序是右心房間隔下部→冠狀竇近端→右心房上部→右心房側壁；而慢徑路出口則多位于冠狀竇口附近、快徑路出口的左后下方，逆行激動心房的順序是冠狀竇近端→右心房間隔下部→右心房側壁→右心房上部。故當房室結雙徑路呈Y型、平行型時，其激動逆傳心房可出現長、短兩種R-P-間期及兩種形態的P-波。

體表心電圖上有下列之一表現者應考慮逆向性雙徑路：（1）房室交接區異位搏動逆傳心房時出現長、短兩種R-P-間期，且互差≥0.06s，P-波形態單一或兩種；（2）室性異位搏動或心室人工起搏搏動逆傳心房時心房出現長、短兩種R-P-間期，且互差≥0.06s，P-波形態單一或兩種；（3）重復出現呈QRSP--QRS或QRS-QRS序列的心室回波；（4）快-慢型房室結內折返性心動過速，其R-P-間期＞P--R間期＞0.5R-R間期[1]。

本例特別之處在于，由于異-肌3∶2傳出阻滯的存在，其傳出及逆傳時間差保持相對固定，掩蓋了交接區異位搏動逆傳心房時出現長、短兩種間期，在心電圖上表現R-P-間期固定不變，造成均由快徑路逆傳的假象。但從梯形圖上不難看出，當異位起搏點從快徑路逆傳時，P-波倒置略淺；從慢徑路逆傳時，P-波倒置加深，形態不同。綜上所述，即使交接區異位搏動逆傳心房時R-P-間期固定，而P-波形態呈兩種，不管其R-P-間期是否固定，均應考慮房室結逆傳雙徑路。

[1]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學出版社, 2010∶227-244.

[2]鄭名芳.房室結逆向雙徑路傳導合并心房或心室內雙徑路折返2例[J].心電學雜志,2003,22（2）∶95-96.

[3]葉行舟,黃玉,馬長生，等.逆向型房室結雙徑路的電生理特性[J].南京鐵道醫學院學報,1996,15（4）∶264-267.

2014-12-05）

（本文編輯：楊麗）

317500浙江省溫嶺市第一人民醫院心電圖室

張凌志，E-mail：linzhi239@126.com