李滿意，婁玉鈐

史鵬博 李沛

【摘 要】 通過查閱檢索相關文獻，結合絡病理論及痛風性關節炎的病變特點，探討痛風性關節炎與絡病的相關性，根據絡以通為用的治療原則探析痛風性關節炎從絡病辨治的治則、治法。

【關鍵詞】 關節炎，痛風性；絡病理論；中醫基礎理論；辨證論治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.013

痛風性關節炎（gout）是由于長期嘌呤代謝紊亂，體內尿酸產生過多或排泄減少，導致尿酸鹽在關節及其周圍組織沉積引起的炎癥性疾病。本病屬中醫學“痛風”“痹證”“歷節病”等范疇，主要原因是飲食失調、外邪閉阻、脾胃失健、痰瘀沉積引起的肢體經絡痹阻不通。本文通過查閱檢索相關文獻，探析痛風性關節炎從絡辨治的治則、治法。

1 絡病理論的概況

1.1 絡病基本內容 絡病是指各種因素導致絡脈中營衛氣血津液運行、輸布及滲化異常，出現絡脈痹阻、瘀滯不通的一類病證。絡脈作為人體氣血運行最廣泛的通路，任何疾病發生或發展到一定程度，勢必會影響絡脈中氣血的運行及津液的輸布，導致絡脈不通而成絡病。

1.1.1 絡脈的生理特點 絡脈雖為經脈的分支，但在生理上具有明顯的自身特點，主要表現為3個方面：①生理分布的多層次性、廣泛性、網絡性；②絡脈具有雙向流動和滿溢灌注的特點；③絡有氣血陰陽之分[1]。

1.1.2 絡病的病理特點 絡脈生理特性決定了其病位的多層性、病因的復雜性及病理上易于瘀滯，痹阻不通。絡脈瘀滯是絡病共同的病理基礎，而邪客絡脈，營衛功能失常是其基本的病理環節；絡脈失養，血行不暢，氣滯血瘀，痰瘀凝結是絡病的基本演變過程[1]。

1.2 絡病的病因病機 由于絡脈分布的廣泛性，其致病原因呈多樣性、復雜性，清·葉天士在《臨證指南醫案》中闡明：“初病在經，久病入絡”“在經多氣病，在絡多血病?！盵2]初病在經，經脈本無病而外感六淫、疫癘，外傷之邪，從皮膚肌腠病傳至經脈；久病入絡，多因他處患病而波及絡脈，多為情志、飲食之內傷雜病或初病不愈，病情遷移或反復發作，虛、痰、瘀互結，阻滯絡脈，經久不愈，漸成痼結。根據絡病的生理及病理特點，病機可大致歸為絡脈虧虛、營衛不和、絡脈失養、血行不暢、氣滯血瘀、痰瘀凝結6個方面。臨床表現可概括為：絡病多瘀，病程長、遷延不治，病程纏綿、難以速去，臨床表現多樣，多伴有疼痛，病位固定不移。其在證候學上具有“久、瘀、頑、雜”的特點[3-4]。

1.3 治則與治法 絡脈是機體氣血運行的通路。治療絡病的根本目的在于保持絡脈通暢以恢復其正常的功能，故“絡以通為用”的治療原則是針對其自身生理特點及絡病病理實質而提出的。然通絡之法各有不同，正如高士宗《醫學真經》所云：“通絡之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也?！备鶕j病的病因病機不同，故有理氣、益氣、祛風、散寒、化痰、利濕、解毒通絡等審因論治的方法，及時祛除病因即可達到通暢絡脈的目的[5]。

2 痛風性關節炎與絡病理論

痛風性關節炎早期以跖趾關節、踝關節等紅腫熱痛反復發作為表現；后期甚至造成關節活動障

礙、畸形，遷延難愈。其病因病機與臨床表現方面均有絡病的特點。

2.1 病因病機 情志所傷、外感淫邪、勞倦內傷、飲食不節等均可發為本病，其病因具有復雜性與多樣性?！兜は畏ㄐ囊ね达L》曰：“張子原氣血兩虛，有痰便濁，陰火痛風?！薄夺t學準繩》宗丹溪說認為：“痛風，今人多內傷，氣血虧損，濕痰陰火流滯經絡?！薄兜は姆ā分赋觯骸胺嗜酥澩?，多是風濕與痰飲流注經絡……瘦人肢節痛是血虛?！笨梢姷は獙W說對于痛風病因可概括為氣血虧虛，經絡失養，陰火沖上，風濕痰濁瘀阻經絡，屬本虛標實之證[6]。

鄧運明[7]認為，脾為后天之本，脾土健運則水谷精微化生為氣血，輸布濡養臟腑器官。若患者素體脾虛，或過食膏粱厚味，導致脾失健運，升清降濁失司，水濕運化受阻，濕邪停滯體內，流注四肢關節，郁而化熱，濕熱痹阻經脈，則可見關節紅腫熱痛，功能障礙。痛風性關節炎的病因病機為脾失健運，濕熱痹阻，經絡瘀滯；并非完全由外因所致，主要責之于內因；本虛標實則是痛風性關節炎的病理基礎。

朱良春[8]將痛風命名為“濁瘀痹”，指出痛風“癥似風而本非風”，受寒濕雖是其誘因之一，然非主因，濕濁瘀滯內阻才是其主要病機，且濕濁之邪生于內，患者多為形體豐腴之痰濕之體，并嗜酒、喜食肉類，導致臟腑功能失調，升清降濁無權，痰濕滯阻于血脈之中，難以泄化，與血相結為濁瘀，滯留于經脈發為病。

綜上所述，其病因應為貪食膏粱厚味，致脾胃失運，腎失分清泌濁之功，濕熱濁瘀內生；或為先天稟賦不足，脾胃虧虛，氣血生化無源，脈絡失養，痰濕內生，阻滯絡脈；亦或外感風寒濕邪，日久郁而化熱，凝滯為痰，阻滯絡脈[9-10]。其病機為脾腎等臟腑功能失調，氣血虧虛或運行不暢，絡脈失養，濕熱、痰濁、瘀血阻滯絡脈，不通則痛。

2.2 臨床表現 痛風性關節炎急性期多起病急驟，常在夜間突發，可因疼痛而醒并且徹夜不能入睡。病情反復發作，可發展為多關節炎或游走性關節炎。受累關節紅腫熱痛，活動受限，大關節受累時常有滲液。慢性期尿酸鹽在關節內沉著逐漸增多，發作逐漸頻繁，間歇期縮短，受累關節增多，疼痛加劇，炎癥不能完全消退，出現痛風石。痛風石以關節和腎臟較多見，外耳的耳輪、跖趾、指間和掌指關節等處也會出現痛風石，隨著痛風石的不斷沉積增多，導致關節肥大、畸形、僵硬、活動受限[11]。結合痛風性關節炎臨床表現，其在證候學上也具有絡病“久、瘀、頑、雜”的特點。久：急性期多以足第一跖趾關節及踝關節腫痛，慢性期無明顯腫痛，多表現為高尿酸血癥，從急性期到慢性期，病程日久，痛風石多在起病10年后出現，是病程進入慢性期的標志，反復發作，遷延不愈。瘀：因第一跖趾關節為足太陰脾經循經部位，本病多為痰瘀互結，阻滯經絡，累及關節，并伴有疼痛。頑：發作急驟，多夜間突然發作，疼痛加劇，治療不當，反復發作，病勢纏綿，難以速去。雜：多以形體豐腴、貪食膏粱酒食者為主要群體，發病不僅有足趾關節部位的病變，且常累及肝脾腎臟，證候為本虛標實，臨床表現多樣，病變復雜。

由于痛風性關節炎具有絡病之特征，因此筆者認為，痛風性關節炎與絡病具有相關性，絡病理論對本病的臨床辨治具有重要指導意義。在絡病理論的指導下，可采用以通絡為目的的方法進行治療。

3 痛風性關節炎從絡辨治的治則、治法

3.1 治 則 根據絡病理論與痛風性關節炎自身發病及臨床表現特點，可將本病大致分為血瘀型、濕熱蘊結型、風寒濕痹型和氣血虧虛型。絡脈是機體氣血運行的通路，絡病治療的根本目的在于保持脈絡通暢以恢復其正常功能，痛風性關節炎在臨床治療過程中亦應遵循“絡以通為用”的原則。

3.2 治 法 在臨床治療過程中，根據“絡以通為用”的原則，結合痛風性關節炎的臨床分型，從外治、內治概用活血化瘀、清熱利濕、祛風散寒、益氣和血之法，祛除病灶，通達絡脈。

3.2.1 活血化瘀通絡法 本法可從內、從外論治，主要治療血瘀型痛風性關節炎。內服牛膝、當歸尾、紅花、赤芍等補血活血藥，佐以澤瀉、車前草等清熱利濕藥，或用白術、蒼術補氣健脾藥。諸藥合用，以達到活血化瘀通絡的目的?？蛇x用痛風方[12-13]為基礎方隨證加減，藥物組成：牛膝、天花粉、赤芍、當歸尾各12 g，穿山甲、紅花、澤瀉、車前草、麝香各9 g。外用點刺放血，使絡脈瘀血外溢，新血得生，氣血運行流暢，通則不痛。還可用中藥熏洗以活血通絡，化瘀止痛，解除病痛。盧澤強[14]取阿是穴點刺放血配合拔罐的方法治療痛風性關節炎，正如《內經》“血實者決之”“宛陳則除之，去血脈也”所言，均有明顯的清熱解毒、除瘀通滯之效。灸法有溫經通絡、散寒化濕之效。路志正[15]自擬方藥痛風沖劑三號（路志正經驗方），用開水適量熏洗、浸泡患處，水冷后再加熱熏洗，以活血通脈、軟堅化瘀、消腫止痛。

3.2.2 清熱利濕通絡法 臨床上對于濕熱蘊結或脾虛兼夾濕熱型痛風性關節炎，治以內服黃柏、薏苡仁、金錢草、牛膝等清熱利濕泄濁藥為主，佐以桑枝、獨活、地龍、土茯苓等祛風除濕、舒筋活絡藥，輔以健脾利濕藥，以奏清熱利濕、祛風除痹、活血通絡之效。中醫理論認為，“濕為水之漸，水為濕之積，人身之中，主水在腎，制水在脾，脾虛則生濕，腎虛則水泛”。因而，可選用清熱涼血、利濕通絡的二妙散合宣痹湯加減[16]，藥物組成：黃柏、防己、薏苡仁、金錢草各15 g，連翹、金銀花、紫花地丁、白花蛇舌草、敗醬草各20 g，防風、羌活、獨活、牛膝、忍冬藤、桑枝各25 g，地龍10 g，延胡索30 g?；蛴枨鍩崂麧?、健脾泄濁的加味四妙

散[17]，藥物組成：蒼術10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、茵陳15 g、土茯苓30 g、川萆薢15 g、野菊花10 g、威靈仙30 g、野木瓜15 g、茯苓15 g、獨活15 g、甘草5 g。

3.2.3 祛風散寒通絡法 本法常用于治療風寒濕痹型痛風性關節炎，該類型疾病以外感風寒濕邪，素體陽氣虛衰，日久郁而化熱，凝滯為痰，阻滯絡脈為病機。臨床主要以內服防風、麻黃、川烏等祛風濕散寒藥為主，再加以桂枝、附子等辛溫通絡藥。代表方劑有祛風除濕、散寒通絡之效的桂枝芍藥知母湯加味[18]，藥物組成：桂枝20 g、知母20 g、防風20 g、白芍15 g、麻黃10 g、炮附子20 g、白術25 g、生姜25 g、生甘草10 g、桑枝10 g、懷牛膝30 g、土茯苓30 g、川萆薢30 g?；蜻x用祛風散寒、除濕通絡的薏苡仁湯加減[19]，藥物組成：薏苡仁20 g、制川烏6 g、羌活10 g、防風12 g、桂枝15 g、當歸5 g、徐長卿15 g、生甘草9 g。

3.2.4 益氣和血通絡法 本法主要治療氣血虧虛、血滯絡痹型痛風性關節炎，該類型疾病因氣虛血弱，循行無力，筋骨失養，關節澀滯，絡脈痹阻而發為痛風性關節炎。治療以補益氣血藥為主，配合祛風除濕、活血通絡藥，以奏益氣補血、活血通絡之效。代表方[20]：黨參20 g、黃芪20 g、白術15 g、茯苓30 g、當歸20 g、赤芍15 g、川芎10 g、丹參15 g、沒藥10 g、羌活10 g、桑枝15 g、威靈仙10 g、滑石20 g。

上述對于痛風性關節炎的論治，皆根據絡病學的治則與治法，再根據其自身發病特點，酌情選用適當治法、藥物、組方，以除痹鎮痛祛除病因，最終達到通暢絡脈的目的。

4 總 結

綜上所述，先天稟賦不足、氣血虧虛、臟腑功能失調，使絡脈失養、虧虛、運行不暢、阻滯；再加之后天飲食失調、外感淫邪、情志所傷，致使痰濁內生，凝結瘀阻絡脈，最終導致痛風性關節炎的發生。絡病理論不但在痛風性關節炎辨證過程中得以應用，并且可以在臨床中指導本病的治療與中藥選擇；因此，以絡脈和絡病理論來論治痛風性關節炎是切合實際的，突出體現了絡以通為用的原則，符合絡病學辨證論治的特點。由于痛風性關節炎臨床辨證的不同，病變階段各異，未來隨著對絡病臨床與實驗研究的不斷深入，絡病學說將會不斷發展，希望能在痛風性關節炎的分型與分期論治上有進一步的突破，使絡病理論在對痛風性關節炎的治療與防護中起到更為重要的作用，以減輕患者痛苦，提高臨床療效，更好地服務于醫療衛生事業。

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收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-04-06