青春期子宮內膜異位癥的診斷、治療

王文芳

(內蒙古林業總醫院 內蒙古牙克石 022150)

青春期子宮內膜異位癥的診斷、治療

王文芳*

(內蒙古林業總醫院 內蒙古牙克石 022150)

既往流行病學研究認為，育齡期婦女是子宮內膜異位癥的高發年齡，青春期子宮內膜異位癥很罕見，但近年來隨著對子宮內膜異位癥研究的不斷深入，國內外有關青春期子宮內膜異位癥的病案報道也逐漸增多。由于青春期子宮內膜異位癥缺乏典型的臨床癥狀，故加強對疾病的認識，做到早發現、早干預、早治療具有重要意義。本文對于青春期子宮內膜異位癥診斷、治療方面進行綜述，從而希望為臨床醫生對該疾病的診治提供參考及幫助。

子宮內膜異位癥;青春期;診斷;治療

一直以來有關子宮內膜異位癥(簡稱內異癥endometriosis EMs)診斷、治療方面的研究主要集中在育齡期婦女，流行病學研究表明，有高于10%的育齡期婦女遭受內異癥疾病的困擾［1］。近幾年來隨著對于內異癥研究的不斷深入，有關青春期內異癥的病案報道逐年增加。有資料顯示，絕大數育齡期患有內異癥的女性在青春期都會有不同程度的周期性或非周期性盆腔疼痛、痛經、肛門墜痛等臨床癥候群，并且上述癥狀出現的越早，隨后出現的內異癥的情況越重［2-3］。因此對于青春期內異癥做出早診斷、早干預、早治療，從而為青春期女性營造良好的生活質量、降低育齡期女性內異癥的發病率是非常重要的。

1.診斷

自發現第一例內異位癥至今，雖已有幾十年歷史，但至今依然缺乏特異性的、敏感性的、非手術病理確診的診斷標準。到目前為止內異癥的診斷基于女性出現周期性或非周期性盆腔痛、痛經、性交痛、肛門墜痛以及不孕等癥狀，并結合血CA-125測定［4］、盆腔超聲、盆腔核磁、腹腔鏡探查［5］等輔助檢查。雖然已有資料研究表明CA-125結合CCR1 mRAN、MCP1、附睪分泌蛋白4、CA199、可溶性CD23等可以提高對于內異癥診斷的準確率［6-7］，但目前廣泛應用于臨床的依然CA-125，然而CA125的結果受炎癥、腫瘤等的影響，缺乏敏感性及特異性。婦科檢查對于盆腔超聲、盆腔核磁檢查不能發現典型病灶時非常必要的。腹腔鏡探查術并結合術后的病理是目前診斷內異癥的金標準，然而腹腔鏡為有創檢查手段，對于只有臨床的癥狀，而盆腔彩超、盆腔核磁尚未發現典型病灶的患者來講很難接受，綜上來講目前對于青春期內異癥的早期診斷存在一定的困難。

1.1 診斷的高危因素

Chapron等［8］根據多年對青春期內異癥的觀察研究，總結了一系列的臨床癥狀(見表1)，此表已被世界內異癥研究組織所認可，并作為診斷青春期內異癥的高危因素。

表1 青春期內異癥的高危因素

1.1.1 長期的慢性盆腔疼痛有很多青春期的女性患者因為長期的、慢性的盆腔疼痛(伴有或不伴有經期的腹痛加重)到醫院就診，但因其年輕、無性生活等因素干擾，診斷為原發性痛經、經前期緊張綜合征等，從而造成內異癥的發生、發展。有研究證明慢性的盆腔疼痛與內異癥有著廣泛的聯系，約50%以上的慢性盆腔痛患者患有內異癥，另外在青春期有慢性盆腔痛的女性在生育期患有內異癥的幾率要遠遠高于無疼痛病史的女性［9］。既往流行病學認為青春期有長期的慢性盆腔疼痛女性近70%患有內異癥，但段華等［10］對青春期內異癥進行臨床分析后指出，這個數字是相對保守的，因一部分有盆腔痛的患者其家長認為孩子未婚，應該為學習壓力大或者受涼等原因引起，未給予重視未就診治療;另外一部分雖因為盆腔痛而就診，但結合盆腔超聲或盆腔核磁等的檢查結果，并沒有發現典型的病灶，并且這樣的患者大多數不會為了明確盆腔痛的原因而進行腹腔鏡探查術，比起腹腔鏡手術可能帶來的較高醫療費用、對手術的恐懼感、手術的風險及術后的可能出現的并發癥等情況，她們更愿意以盆腔炎性疾病進行治療。有研究證明［11］內異癥給青春期患者所帶來的盆腔疼痛程度遠遠超過生育期患者，這種疼痛會影響到患者的學習、工作等日常生活，并且使用口服的止痛藥、非甾體抗炎藥物等無明顯效果，這樣的表現出現的越早，發展成為深部內異癥的時間越早，病情越重，對患者今后生育、生活影響越大。所以要重視青春期女性的盆腔痛，將其作為內異癥診斷的重要信號。

1.1.2月經初潮的年齡及內異癥的家族史近些年隨著人們生活水平的改變，女孩初潮的年齡由12-16歲有所提前，調查資料表明，初潮≦12歲增加了青春期女性患有內異癥的風險，并且初潮越早，因內異癥所帶來的盆腔疼痛程度及異位病灶侵犯深度越重［12］。目前雖然并沒有充分的理論依據來證明內異癥屬于家族性遺傳性疾病，但排除一些混雜因素，證實遺傳基因對于其發生有貢獻［13］，這與目前內異癥發病機制中研究最熱的基因研究相符合。

1.2 診斷的技巧

詳細詢問病史、家族史對青春期內異癥的診斷尤為重要。Steenberg CK［14］等人總結了一套詢問病史的情況，為診斷疾病提高的準確率(見表2)。

表2 病史詢問總結

所以，綜上情況來講，雖然早期診斷青春期內異癥目前仍然存在一定困難，但Vodolazkaia［16］等已首先提出并發展了經期取血進行血漿蛋白譜的無創性檢測，用來幫助診斷超聲表現陰性的內異癥患者。兩組模型，每組4個標志物(I：annexin V(一種檢測細胞凋亡的試劑)，VEGF，CA 125和glycodelin，II：annexin V，VEGF，CA 125，和sICAM一1)，具有高度敏感性(8l%一90%)和特異性(63%一81%)，下一步便將其應用于不孕和/或慢性盆腔疼痛而超聲無病灶證據的患者。

2.治療

識別那些可能已發生內異癥或不久將發展成為內異癥的高風險人群，有效的早期介入干涉，以防止或延緩疾病的發生發展是至關重要。

2.1 對于只有盆腔痛而超聲檢查或盆腔核磁檢查并沒有發現典型的內異癥病灶的患者

結合病史詢問(表1、表2)及婦科檢查情況高度懷疑內異癥的患者，Laufer［17］提出治療方案為周期性的口服避孕藥3個月同時結合非甾體抗炎藥，在治療過程中，隨訪觀察患者的盆腔痛情況(無效、略緩解、消失)，如果經觀察治療后，患者的盆腔痛只有略緩解或者無效，則更換其他治療方法，如藥物誘導的閉經等，常用的藥物有達那唑、內美通或孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)、孕激素類藥物(甲羥孕酮等)、復方雌孕激素類、米非司酮等［18］。GnRH-a是目前公認的治療內異癥最有效的藥物，GnRH-a作用于垂體，和垂體內的GnRH受體結合，持續占用GnRH受體并移入細胞內，細胞膜GnRH受體缺乏，垂體分泌FSH和LH節律消失，從而抑制卵泡發育及排卵，血雌孕激素水平下降，抑制了內異癥的發展，依據GnRH-a的作用原理，卵巢功能不受影響，故對于青春期患者來講非常實用。然而GnRH-a和其他藥物一樣，存在不良反應，如類似更年期的表現潮熱、盜汗、乳房縮小、失眠、骨質疏松等，以上不良反應可以通過激素反向添加來改善，但對于青春期患者骨鈣沉積的影響并不能得到改善，其直接影響到患者骨骼的生長及身高的增長，故對于小于16歲的患者不建議使用［17］。

2.2 經超聲、盆腔核磁已證實了內異癥病灶存在、患者的盆腔痛已口服藥物治療6個月甚至更長時間

對于這樣的患者，給予腹腔鏡探查無疑是很好的選擇［10］。腹腔鏡是目前國際上公認的治療婦科疾病比較微創的方法，其可以直接觀察到內異癥病灶的位置，并最大可能的去除或消融病灶，可以有效緩解患者的盆腔痛［19］。目前臨床研究資料證實在成年人行腹腔鏡下卵巢手術會對卵巢功能有一定影響，故對于卵巢內異癥的青春期患者行腹腔鏡手術后，激素水平的檢測是非常必要的。術后易復發是內異癥的特點，Tandoi I等人發現青春期內異癥的復發率遠遠高于育齡期［20］，我國學者對63例年齡小于20歲的內異癥患者進行回顧性分析中指出：手術中發現內異癥多發病灶是術后復發的危險因素，而GnRH-a能有效預防復發，另外對于不愿意接受外科手術，GnRH-a治療也是一種不錯的選擇［21］。研究表明術后復發平均時間為33個月，故如無長期隨訪條件，建議青少年至少隨訪3年［22］。

3.結論

目前為止內異癥的發病機制仍然具有"神秘性"，青春期內異癥從癥狀到表現，再到治療都有其特殊性，正日益受到關注。就目前的研究來看，要做到對青春期內異癥的早期診斷，從而提供最合理的治療方案，預防及延緩疾病的發生、發展，仍存在一定的困難。因此可根據目前具有的診斷、治療方法進行大量的臨床資料的收集及研究，從而逐漸發現更好的診斷、治療方法來解決問題。

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王文芳，女，主治醫師，碩士