程序化鎮痛鎮靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復影響分析

顏江濤 趙小輝 徐 陽 陳 杰 王 洋 王海艷 王 力

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程序化鎮痛鎮靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復影響分析

顏江濤 趙小輝 徐 陽 陳 杰 王 洋 王海艷 王 力

目的 探討程序化鎮痛鎮靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復影響。方法 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者70例按入科順序分為治療組與對照組各35例，兩組都給予機械通氣與常規護理，在此基礎上治療組加用程序化鎮痛鎮靜策略。結果 在治療組中，使用咪達唑侖注射液和嗎啡的平均劑量與總劑量都明顯低于對照組(P<0.05)，治療組的機械通氣時間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對照組(P<0.05)，治療組在干預期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發癥總體發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 程序化鎮痛鎮靜策略配合在ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的應用能有效提高鎮痛鎮靜效果，促進患者的康復，同時安全性好，值得推廣應用。

程序化鎮痛鎮靜策略 機械通氣 ICU 慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者是ICU收治患者中最嚴重的疾病之一，是急癥治療的重難點，往往并發多器官衰竭、炎性綜合反應等疾病，存在一定的死亡風險[1,2]。ICU救治慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的目的在于保護支持多器官功能，維持機體的生理平衡[2]。在常規治療中，主要采用無創通氣來預防呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生以及縮短插管時間，無創通氣是借助鼻面罩、面罩或相關鏈接裝置向患者正壓通氣，其在肺部疾病的治療中顯示出良好臨床效果[3]。程序化鎮痛鎮靜策略是近年來ICU專業的新名詞，指將諸多有循證醫學基礎、源于臨床實踐的疾病治療方法整合形成系統的診療流程，形成綜合性的治療體系[4，5]?；谘C醫學理論而組織形成的集束化策略有效歸納了各個不同學科對鎮痛鎮靜治療的手段，從而達到理想的護理策略[6,7]。本研究探討了程序化鎮痛鎮靜策略配合機械通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的效果，以下進行闡述。

對象與方法

1.一般資料：本研究選擇筆者醫院于2010年2月～2013年12月診治的70例治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者為研究對象。(1)入選標準：①符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標準；②年齡>18歲；③預計生存期>3個月；④均有咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床表現；⑤符合鎮痛鎮靜治療指征和機械通氣應用指征；⑥ICU入住時間超過48h；⑦治療取得患者以及患者家屬的認同。(2)排除標準：①存在認知障礙或心、腎、肝以及腦血管后遺癥；②不配合治療與隨訪調查患者；③鎮痛鎮靜藥物過敏；④重癥哮喘、嚴重急性呼吸窘迫綜合征；⑤二次入ICU患者。其中，男性38例，女性32例，患者年齡29～73歲，平均年齡61.63±8.62歲。病程最短1個月，最長3年，平均病程10.34±0.98個月。平均體重指數(BMI)為23.12±3.56kg/m2。平均急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)為17.53±5.32分。(3)合并疾?。焊哐獕?2例，高血糖19例，高脂血癥12例；平均受教育年限為14.34±0.44年。入選患者按入科順序編號，單號為干預組，雙號為對照組，兩組各為35例，兩組的性別、年齡、病程、APACHEⅡ評分、BMI、合并疾病與受教育年限對比差異無統計學意義(P>0.05)。

2.干預方法:兩組都給予雙水平無創通氣治療：治療采用了合適面(鼻)罩以及無創通氣機(美國偉康)，通氣機參數設定如下：吸氣相壓力8～20cm H2O，呼氣相壓力為4～6cm H2O，潮氣量7～10ml/kg，備用呼吸頻率約為16～20次/分，SaO2≥90%。各通氣參數的實際應用均根據患者的實際臨床情況進行相應的調整。鎮痛鎮靜：兩組都選用鎮靜劑咪達唑侖注射液、鎮痛劑鹽酸嗎啡注射液，其中鎮靜劑的負荷量為0.03～0.30mg/kg，以0.04～0.20mg/(kg·h)進行維持，鎮痛劑的負荷量0.05mg/kg，以1～5mg/h進行維持。在干預護理中，對照組采用常規鎮痛鎮靜護理策略，包括保持環境安靜，加強溝通，積極調整鎮痛鎮靜藥物劑量，注重臟器功能評估監測。在此基礎上治療組加用以循證醫學為基礎組織起來的鎮痛鎮靜程序化鎮痛鎮靜策略，涵蓋了每日喚醒鎮靜的患者(A)、呼吸同步(B)、藥物的選用、譫妄(D)的監測和處理、早期運動和鍛煉(E)。每日早上8：00～9：00時在喚醒和呼吸同步兩個環節暫停向患者體內輸注鎮痛鎮靜藥物，等到患者意識清晰并表現出不適或躁動后恢復藥物輸注。根據循證醫學相關研究，本研究選擇咪達唑侖和嗎啡為鎮靜鎮痛藥物。譫妄的病情監測環節，筆者將RASS鎮靜評分與ICU譫妄評估診斷表相結合來評估和監測譫妄的病情發展。根據患者的意識狀態合理調節鎮靜藥物的使用量，維持合理的鎮靜水平；一旦患者的譫妄檢測和評估結果呈陽性，應該進行進一步的診斷，找出譫妄的病發因素以及進行對癥治療。早期鍛煉階段，護士需要更換患者體位，每2h為患者翻身1次，關節被動運動鍛煉為每日3次，每次20min;患者每日喚醒期間，積極進行主動關節運動鍛煉，每次20min，每日3次； 若肌力允許，協助患者坐于床沿；然后積極協助患者離床到床邊椅上進行鍛煉，甚至站立活動。在具體的干預過程中，責任護士需每天實施干預治療并進行評估；醫生和護士一同評價呼吸同步的效果；醫生開具譫妄治療以及鎮痛鎮靜藥物處方，譫妄評估由兩名護士完成；運動鍛煉時，由護士與患者協同完成。所有干預都持續到患者出院。

3.觀察指標:觀察和記錄兩組患者輸注鎮痛鎮靜藥物的最大劑量以及平均劑量。記錄兩組患者的ICU住院時間、機械通氣時間以及總住院時間，在預后進行了相關并發癥的觀察。

4.統計學方法:采用SPSS 18.0統計軟件來進行數據分析，通過t檢驗來和卡方檢驗來分析組內數據和對比分析組間相關數據， 以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.藥物應用劑量對比:經過觀察，治療組患者的咪達唑侖和嗎啡的注射總劑量以及平均劑量都低于對照組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.相關時間指標對比:經過觀察，治療組的機械通氣時間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

3.并發癥對比:經過觀察，治療組在干預期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發癥總體發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。所有并發癥經過對癥處理后好轉。

表1 兩組鎮痛鎮靜藥物應用劑量對比 ±s)

表2 兩組相關時間指標對比 (天,

表3 兩組干預期間的并發癥對比 [n(%)]

討 論

在筆者醫院的ICU收治患者中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者比較多見，其臨床主要表現為咳嗽、咳痰和氣急等在短期內明顯加重，規則用藥或增加常規藥物治療無效，多需要采用機械通氣進行治療[8]。無創機械通氣是指采用無創的方法將氣流輸送至患者肺部，當前隨著其廣泛的應用，取的了很好的效果。但是無創機械通氣的應用需要鎮痛與鎮靜很好地配合，也需要加強并發癥的預防和干預[9]。

鎮痛與鎮靜干預為整合一系列有循證醫學基礎、源于臨床實踐的治療方法來診治慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床疾患，即為患者提供盡可能優化的診療過程和醫療手段，以最大限度地發揮綜合治療效果[10]。同時ICU中的治療是一個整體，鎮痛和鎮靜干預與其他各種治療手段和藥物一樣重要，也需要進行合理應用，以達到改善預后的目的。具體來說，對于ICU患者而言，鎮痛與鎮靜干預是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，同時需要理想的護理策略和方法[11]。其次，同時鎮痛與鎮靜干預較好地體現了危重癥醫療質量管理理念，注重指南的具體實踐，填補了指南與臨床實踐的間隙，從而有利于改善預后[12]。

在本研究應用中，程序化鎮痛鎮靜策略體現了ICU醫療質量管理理念，采用統計及比率，從而達到改善預后的目的[13]。有研究者在對128名肺部疾病患者的鎮痛鎮靜程序化鎮痛鎮靜策略研究證明，每日喚醒策略加目標化鎮靜減少了鎮痛鎮靜藥物的劑量，保證了醫療安全[14]。本研究在治療組中，使用咪達唑侖注射液和嗎啡的平均劑量與總劑量，均明顯比對照組要低(P<0.05)。眾所周知，ICU患者的機械通氣時間與住院時間都比較長，而早期物理治療能縮短上述時間，促進患者機體功能的恢復。治療組的機械通氣時間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。當前并發癥在ICU機械通氣患者中的發生率高達30%左右，主要表現為腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染，而且，由于缺乏有效的監測與干預，很多并發癥沒有得到及時的處理，造成預后不良[15]。特別是由于鎮靜藥物本身可導致并發癥，筆者建議先識別并發癥的原因，在鎮痛的基礎上再進行鎮靜治療。治療組在干預期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發癥總體發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

總之，程序化鎮痛鎮靜策略配合機械通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，能有效提高鎮痛鎮靜效果，促進患者的康復，同時安全性好，值得臨床推廣應用。

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3 韓英.ICU人工氣道患者的集束化護理干預效果觀察[J]．中國實用醫藥,2013,8(24):234-235

4 周啟俠.目標性監測中集束化干預措施對降低呼吸機相關性肺炎發生率的研究[J]．中華醫院感染學雜志,2013,23(7):1543-1544

5 Scala R，Nava S，Conti G，etal．Noninvasive versus conventionalventilation to treat hypercapnic encephalopathy in chronic obstructive pulmonary disease[J]．Intensive Care Med，2007，33(12)：2101-2108

6 中華醫學會重癥醫學分會．重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療(2006) [J]．中國實用外科雜志，2006，26(12)：893-901

7 李俊娥,馬淑煥. 集束化干預策略在預防乳腺癌術后腋下引流管感染中的應用[J]．中華醫院感染學雜志 ,2013,23(13):3151-3152

8 陳永強．導管相關性血流感染與中心靜脈導管程序化鎮痛鎮靜策略[J]．中華護理雜志，2009，44(10)：889-891

9 Nava S，Ambmsino N. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure chronic obstructive pulmonary disease[J]．Ann Intern Med，2009，128(2)：721-728

10 馬衛星,向輝,薛驊,等.早期集束化急救策略對嚴重多發傷患者的臨床價值[J]．浙江醫學,2013,6(22):450-452

11 Plant PK，Owen W，Elliott MW．Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards：a multicenter randomized controlled trial[J]．Lancet，2010，355(11)：1931-1935

12 徐雪云.程序化鎮痛鎮靜策略在機械通氣患者呼吸機相關性肺炎中的影響[J]．中國實用醫刊,2013,40(1):27-29

13 陳永強．呼吸機相關性肺炎與呼吸機程序化鎮痛鎮靜策略[J]．中華護理雜志，2010，45(3)：197-200

14 王小麗,李娟,費素定,等.集束化護理對慢性阻塞性肺疾病有創通氣患者治療效果的影響[J]．浙江醫學教育 ,2013,12(5):34-36

15 陳永強．導管相關性血流感染與中心靜脈導管程序化鎮痛鎮靜策略[J]．中華護理雜志，2010，44(10)：889-891

(修回日期：2015-03-16)

Effects Analysis of Procedural Sedation Strategies for Treating Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Acute Exacerbation in the ICU.

YanJiangtao,ZhaoXiaohui,XuYang,etal.

EmergencyDepartment,TheSecondCenterHospitalofBaodingCity,Hebei072750,China

Objective To investigate the effects of procedural sedation strategies for treating chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation in the ICU. Methods Seventy cases with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation were equally divided into treatment group and control group 35 cases.Patients in two groups were given mechanical ventilation with conventional care, and those in the treatment group were added with procedural sedation strategies. Results The morphine injection and midazolam injection average and total doses of the treatment group were significantly lower than the control group (P<0.05), the mechanical ventilation, ICU length of stay , and total hospital stay of the treatment group were significantly than the control group (P<0.05). During the intervention, the complications overall incidence rates of the bloating, dry mouth, nausea, vomiting, infections of the treatment group were significantly lower than the control group that compared to significant differences (P<0.05). Conclusion Procedural sedation strategies ICU for treating chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation can effectively improve the analgesic sedative effect, promote the rehabilitation of patients, while its security was good that should be widely applied.

Procedural sedation strategies;Mechanical ventilation;ICU;Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation

河北省衛生廳基金資助項目(20130433)

072750 涿州，保定市第二中心醫院急診科(顏江濤、趙小輝、徐陽、陳杰、王洋、王海艷)；050041 石家莊,河北省胸科醫院(王力)

R563

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.019

2015-02-09)