重癥急性胰腺炎合并感染的臨床治療

路寶松

[摘要]急性胰腺炎是臨床中比較常見的一種消化道系統急癥，易產生多種并發癥，并具有較高的病死率。本文針對重癥急性胰腺炎合并感染的臨床治療方法進行了較深入地探討，對于提高重癥急性胰腺炎的臨床療效具有重要參考價值。

[關鍵詞]急性胰腺炎；感染壞死；合并感染

1.前言

急性胰腺炎在臨床中主要表現出局部胰腺組織炎癥反應特征、其它器官伴有功能改變的常見消化系統急癥。臨床中約有五分之四表現為輕癥或水腫性，通常在7天內即可痊愈；其余五分之一是重癥急性胰腺炎，易產生并發癥，具有高達10-30%的病死率。

早期重癥急性胰腺炎患者主要死因是由于釋放的炎癥因子引發休克、多器官功能障礙及全身炎癥反應綜合征等。隨著近年來不斷發展的重癥監護及疾病初期采取的諸如液體復蘇和保護臟器功能等干預措施，大部分重癥急性胰腺炎患者都能度過早期并發癥期。但其總體死亡率并沒有明顯降低，在疾病發展過程中大部分患者在病后期都易于合并感染性胰腺壞死，這是引發死亡的一個重要因素。有關研究結果顯示，胰腺壞死后合并感染患者具有高達66%的死亡率，而無菌性壞死患者只有15%的死亡率。所以對感染的有效防控是降低重癥急性胰腺炎死亡率的一個關鍵因素。

2.抗生素的預防性應用

抗生素用于預防性主要是在尚無感染征象時，主動應用以避免產生胰腺感染。在臨床應用中，急性胰腺炎患者的嚴重程度各不相同，采用抗生素用于預防性治療，國內外應用較為普遍。有關研究結果顯示，近90%的醫生愿意采用抗生素進行預防性治療，其中近四分之一的醫生對患者的治療都采用抗生素。而早期重癥急性胰腺炎采用抗生素對于產生繼發性胰腺感染的有效控制，使病死率明顯降低，可產生其它醫療問題，目前還具有較大的爭議。近年來，盡管相繼開展基于循證醫學理論的隨機對照試驗，但也具有不同的結論。

應用抗生素對重癥急性胰腺炎預防的臨床試驗中，將患者分為對照組與治療組兩種，治療組采用亞胺培南進行治療，可發現胰腺壞死感染率及外感染率都明顯降低，兩組患者在外科手術及死亡率等方面都不存在顯著差異。

在對酒精性重癥急性胰腺炎患者臨床試驗中，治療組采用頭孢呋辛進行治療，結果表明在并發感染率及死亡率等方面，治療組明顯低于對照組。治療組患者每8小時應用1克亞胺培南，則會明顯降低繼發感染率和臟器產生并發癥，但死亡率沒有明顯降低。采用抗生素用于預防性治療能夠使胰腺外感染發生率明顯降低，所以在早期重癥急性胰腺炎患者中應采用抗生素用于預防性治療。

3.重癥急性胰腺炎繼發感染的治療方法

感染性胰腺壞死是重癥急性胰腺炎的一個最嚴重的后果，主要是指胰腺液化組織產生繼發細菌感染。有觀點認為，腸道細菌移位與其具有比較緊密的關系，不能達到有效血容量及激活細胞因子和炎性介質，都容易造成腸黏膜缺血與再灌注損傷，進而升高腸壁通透性，腸道黏膜損傷后，細菌通過其進入壞死組織。

另外，急性胰腺炎治療措施也容易使細菌侵入皮膚黏膜、泌尿道及呼吸道等，利用血源性途徑造成胰腺感染。壞死的胰腺組織容易在發病后半月至一月間發生感染，有研究結果顯示，胰腺炎發病7天后，近四分之一的患者合并發生胰腺感染；而在15-20天時，將達到35-70%的感染率。只從臨床及檢查中區分無菌性與感染性壞死也具有較大的難度，臨床中采用最多的鑒別方法是基于CT或超聲引導實施細針穿刺活檢，并將抽取物進行革蘭染色，細菌培養及藥敏實驗。此方法具有超過90%的陽性率，超過96%的特異性，部分患者需要進行穿刺多次才能對是否發生感染進行確定。常見革蘭陰性菌引發繼發性胰腺感染的致病菌，從感染胰腺組織培養的細菌主要是大腸與末段回腸常駐菌，大腸桿菌、腸球菌等，可發現其與腸道細菌異位理論相符。隨著長時間應用抗生素，以及一些醫源性因素影響?？砂l生某些致病菌感染，還容易產生多重耐藥菌。

4.治療重癥急性胰腺炎合并感染中外科手術的作用

相對于腹腔其它感染，因胰腺解剖位置及其堅固外膜不足的情況，感染易于向周圍組織器官擴散，因而外科清創術具有較大難度。采用抗生素用于避免局部或血行細菌播散，在重要性上比其它性質的腹腔感染更高。重癥急性胰腺炎患者若在臨床中具有穩定情況，能夠采用抗生素治療的保守措施，可無需手術進行干預。但在眾多情況下，胰腺感染采用抗生素治療只具有輔助性作用，開腹探查，外科引流和清創感染壞死組織都是一個重要手段。有研究結果顯示，應用抗生素超過三周后，重癥急性胰腺炎后期產生敗血癥及病死率就不再降低，而更容易增加真菌感染及患者病死率，所以不可對應用抗生素治療時間無限延長。針對采取手術進行干預的合理時機，普遍認為在客觀情況允許條件下，可將手術時間適當延遲，以發現壞死胰腺及病變組織界限，使手術難度明顯降低，才能有針對性地采取各種引流方式。針對無法有效控制感染尤其是早期重癥胰腺炎合并腹室隔征合征患者，大部分具有不穩定的呼吸循環表現，應采取手術方法進行干預。將胰腺及胰周感染壞死組織去除，對膿液進行引流，使患者死亡率明顯降低，進而獲得比較滿意的療效。