哮喘急性加重的臨床治療體會

徐彬

【摘要】目的：探討哮喘急性加重的臨床治療方法效果。方法：選取2012年6月～2013年6月收治的哮喘急性加重患者30例的臨床資料進行回顧性分析。結果：30例哮喘患者中，中度哮喘24例，重度哮喘6例，其中顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率93.33%。結論：對于哮喘急性發作的治療應盡快改善通氣，糾正低氧血癥，緩解患者的癥狀。

【關鍵詞】哮喘； 急性加重；急性發作；急性哮喘；臨床治療

哮喘急性發作期是指突然發生咳嗽、胸悶、氣短等癥狀，常有呼吸困難，主要特點為呼氣流量降低，往往是因為接觸過敏原或其他刺激物或治療不當[1]。病情加重可以在幾小時或幾天出現，偶爾可以在幾分鐘內危及生命的狀況，做出正確的評估，以便及時有效搶救治療。選取2012年6月～2013年6月收治的哮喘急性加重患者30例的臨床治療效果滿意現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的30例哮喘急性加重患者，其中男17例，女13例，年齡20～82歲，平均年齡47歲。其中中度哮喘24例，重度哮喘6例。病程2～15年，平均5年。

1.2 方法

1.2.1初始治療 1h后再進行病情評估，包括癥狀、體征、PEF和 SaO2等。再次病情評估可能出現三種情況：急性發作癥狀已基本控制，可讓患者離院，繼續家庭治療。仍處中度急性發作，患者應繼續氧療，每60分鐘聯合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，繼續使用ICS和（或）口服糖皮質激素，若病情改善，可繼續維持治療1～3小時。處于嚴重急性發作狀態，治療可在中度急性發作治療基礎上可考慮靜脈使用糖皮質激素、茶堿、β2受體激動劑，也可酌情靜脈使用鎂制劑。

1.2.2中、重度哮喘 經上述治療后1～2小時再次隨診評估，患者可能處于三種狀態：療效良好，急性發作癥狀得到控制，其指標是：末次治療后療效維持60分鐘，沒有呼吸窘迫，肺哮鳴音消失，PEF>70%預計值或本人最佳值，SaO2>90%（兒童>95%）?；颊呖呻x院繼續家庭治療。經治療后1～2小時內癥狀有一定改善，但不明顯?；颊叨嗵幱诟呶顟B，表現輕、中度呼吸困難和喘鳴癥狀，PEF占預計值百分比或本人最佳值百分比<70%，經治療后SaO2沒有改善。這組患者應住院治療。經治療lh療效仍差?；颊咛幱诟呶顟B，表現重度呼吸困難，喘鳴顯著，甚至嗜睡、意識模糊，PEF占預計值百分比或本人最佳值百分比<30%，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg。這組患者幾乎均為住院患者，由于療效差，因此原則上應轉入重癥監護病房（ICU）。

2 結果

2.1 療效標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，可平臥，無夜間癥狀或因哮喘發作夜間憋醒。無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療。肺功能正?；蚪咏?，無哮喘急性加重。有效：無夜間哮喘癥狀，無哮喘急性加重。無效：臨床癥狀無改善或較之前嚴重。

2.2 治療結果 30例哮喘患者中，中度哮喘24例，重度哮喘6例，其中顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率93.33%。

3 討論

急性發作是氣道炎癥激發，氣流阻塞急劇加重的結果，急性發作期是短暫的，卻是生命攸關的階段。哮喘防治的核心是使慢性持續哮喘實現完全控制，并阻抑急性發作的發生。哮喘急性發作的積極、快速控制是實現和維持哮喘控制的補救措施，也是哮喘防治的重要部分。重癥哮喘急性加重，即通常所稱的重癥急性哮喘或重度哮喘急性發作，是一種哮喘危象，病情可在數分鐘、數小時、數天內急劇加重，氣流阻塞顯著惡化?；颊咦杂X窘迫，吸不進氣，甚至有活不了的感覺。但一般來說，這是一種不穩定狀態，如果不予治療，病情可能向兩個極端發展，即逐漸緩解，肺功能恢復到急性加重前的基礎水平，或者繼續惡化而發生呼吸衰竭，甚至死亡[2]。哮喘急性加重的發生率很難準確估計，但約有1/4的急診哮喘患者經急診治療，癥狀沒有改善，需要住院進一步治療。多數報道，急診成人哮喘患者中以女性為多，男女比例為1：3，性別差異的原因尚不清楚，較有說服力的解釋包括男性與女性的哮喘嚴重性的真正生物學差異，圍月經期的哮喘加重，健康保險的性別差異，醫生對女性和男性哮喘癥狀反應的不同等。

患者到達急診以后應進行初始癥狀評估，包括病史、體檢（輔助呼吸肌活動、語言連續性、呼吸頻率、心率、肺部聽診）、簡易肺功能檢查（PEF、FEV1）、血氧飽和度監測、動脈血氣分析。初始癥狀評估后即應進行初始治療包括：吸氧，以使SaO2≥90%（兒童≥95%）。吸入短效β2受體激動劑（沙丁胺醇或特布他林），通常采用霧化吸入途徑，每20分鐘吸入1～2ml（12歲以下兒童減半），共1h，也可連續霧化給藥。經吸入短效β2受體激動劑以后癥狀不能緩解，或最近已口服糖皮質激素，或急性發作癥狀較重者，可全身使用糖皮質激素。禁用鎮靜藥。

氧氣療法是哮喘中、重度急性發作的重要療法之一，目標是使SaO2>190%（兒童>195%）?？勺们橥ㄟ^鼻導管、面罩或嬰兒頭罩給氧，氧流量必須根據脈氧儀調節。哮喘急性發作時，首選起效快的β2受體激動劑，但原則上應聯合多種支氣管舒張劑和（或）吸入糖皮質激素。臨床上常用藥物為：沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅和布地奈德合劑（信必可都保）和沙美特羅和氟替卡松合劑（舒利迭）。最常用吸入劑型，但口服和注射劑也比較常用?？鼓憠A能藥物異丙托溴胺與霧化吸入β2受體激動劑聯用的支氣管舒張效果可能優于兩藥的單藥治療，可增強支氣管舒張作用，而且可延長作用時間，可降低住院率，改善PEF和FEV1，通常不會加重不良反應。復方異丙托溴胺應該在給予甲基黃嘌呤類藥物之前使用。如果哮喘患兒在急診室接受了強化治療，然后住院，這時，若在霧化吸入β2受體激動劑和使用全身性糖皮質激素的基礎上再霧化吸入異丙托溴胺，異丙托溴胺的效應通常很難顯示。

茶堿對急性哮喘的治療作用很小，其支氣管舒張的效果也不如β2受體激動劑，臨床上只作為二線藥或輔助用藥使用，但新近的研究提示茶堿能增強COPD急性發作期糖皮質激素的抗炎作用。吸入性糖皮質激素（ICS）是哮喘急性加重治療的有效藥物。大劑量ICS和沙丁胺醇聯合治療有更顯著的支氣管舒張效應，各種參數（包括住院時間）都顯示優于僅加用全身性糖皮質激素者，哮喘發作較嚴重的患者尤其如此。ICS在防止哮喘復發方面與口服糖皮質激素一樣有效[3]。全身性糖皮質激素適應于除輕度急性發作之外的所有患者，急性發作初期速效吸入性β2受體激動劑不能使哮喘癥狀持續改善。長期依賴口服激素控制癥狀的患者發生急性發作。上次重癥哮喘急性發作依賴全身性糖皮質激素治療而緩解，哮喘發作危重，有致死性高危因素。

【參考文獻】

[1] 陳灝珠，丁訓杰，廖履坦，等.實用內科學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2004：1556.

[2] 薛培麗；曾鳳英；聶丹丹；韋明勇；李玲.支氣管哮喘患者吸入激素治療依從性分析.現代預防醫學[J].2007.（15）2970-2971

[3] 陳佳，李生錦，王娜，余晟嵐.布地奈德霧化吸入治療老年支氣管哮喘急性加重期的臨床效果[J].內蒙古中醫藥.2013.（8）：81-83