薛允國 曾繁榮
摘要 目的 旨在觀察輸注不同比例的晶體液和膠體液對老年病人實施輕度AHH,其對老年人血流動力學、凝血功能的影響,為老年病人實施AHH及麻醉中選擇合理的補液方法提供科學的臨床依據。
方 法 選擇腹部擇期手術60例(65歲以上老年病人,性別不限,ASA分級在Ⅱ級以上,其中胃癌手術24例,結直腸手術36例),隨機分為A、B兩組各30例:A組為膠體:晶體 2:1,B組為膠體:晶體 1:2。行輕度AHH,15ml/kg,40min輸完,輸液速度15-25/min,術前禁液量及不顯蒸發量按6-8ml/kg計算,分別于AHH前(T1),AHH后(T2),AHH后45min(T3),AHH后90min(T4),從靜點手臂對側上肢肘正中靜脈采取血液4毫升檢測PT、APTT、TT、Fib,2毫升檢測血常規,作為凝血功能監測指標。1毫升動脈血做血氣分析。
結 果
1. 血流動力學變化:MAP 與HR 各組間比較無顯著差異 P>0.05,且不同時間點 T1、T2、T3 、T4均無顯著差異性P>0.05。CVP在T1 時間點兩組間無顯著性差異 P>0.05,且CVP各組均逐漸增高,A組比B組CVP 更穩定些。
2. 動脈血氣、HCT及HB的變化:HCT,HB在A,B兩組間P>0.05無顯著差異,但兩組內HCT,HB在T1,與T2,T3,T4時間點的變化P<0.05具有顯著差異具有統計學意義,PH B組比A組更穩定P<0.05,Pa。Na+、Cl-在T2-T4時間點A、B兩組有輕度上升,組內比較有顯著差異性(P<0.05),K+、在T2-T4時間點A、B組輕度下降,組內比較有顯著差異性P<0.05,組間無差異性。
3. 凝血功能的變化:A、B兩組PT在T3、T4時間點均明顯延長,但在正常值范圍,與T1,T2時間點對比有顯著差異。A組內T1與T2無顯著差異P>0.05,T3與T4無顯著差異P>0.05,B組內得到同樣的結果。APTT在T3、T4明顯延長,與T1、T2比有顯著差異(P<0.05),但延長未超過5秒,沒臨床意義。
結 論:
1.手術前行輕度AHH,以 15ml/kg劑量輸注1:2膠晶液和2:1膠晶液可安全用于老年人。
2.兩組稀釋液均不會導致凝血功能障礙造成異常出血,節血效果明顯。
關鍵詞:老年人 血液稀釋 凝血功能
2方法
2.1病例選擇:選擇我院2014年2月-9月擇期胃腸道手術60例。要求:65歲以上老年病人,性別不限,ASA分級在Ⅱ級以上,其中胃癌手術28例,結直腸手術32例。
1) 排除標準:貧血,凝血功能障礙,短期應用抗凝藥物者,嚴重器官功能障礙及術中意外失血≥500毫升者。
2) 隨機分組:A組(30例):使用膠體:晶體 2:1
B組(30例):使用膠體:晶體 1:2
其中用量2=1000ml 1=500ml
2.2AHH方案:
1)兩組均于插管前10分鐘兩條通道,一條為上肢靜脈,另一條為頸內靜脈,監測CVP,同時局麻下行橈動脈穿刺,行動脈監測。靜脈建立后開始同時輸注不同比例晶體液和膠體液,行輕度AHH,15ml/kg,40min輸完,輸液速度15-35ml/min,術前禁液量及不顯蒸發量按6-8ml/kg計算,輸液量約為全血容量的20%左右,平均每小時輸液約700-800ml,電腦輸液泵控制輸液速度及輸液總量。心率低于45次/分,血壓低于基礎血壓20%給予血管活性藥物處理。根據CVP、MAP調節吸入麻醉藥異氟烷的濃度(<1%)。
2.3樣本采集與檢測:
分別于AHH前(T1),AHH后(T2),AHH后45min(T3),AHH后90min(T4),從上肢肘正中靜脈采取血液4毫升檢測PT、APTT、Fib,2毫升檢測血常規,作為凝血功能監測指標。同時采橈動脈血1毫升做內環境檢測。
2.4觀察指標
1) 術中應用Philips MP50多功能監護儀連續監測:BP、HR、SPO2、PETCO2、CVP,記錄T1、T2、 T3,T4各時間點的值。
2) 凝血功能及紅細胞壓積(HCT):PT、APTT、PLT、FIB、HCT,動脈血氣分析等在各時間點的變。
2.5統計學方法:
統計分析,所有數據采用SPSS13.0統計軟件處理,計量資料用均數±標準差(x±s)表示,計數資料比較采用卡方檢驗。
結果
1.血流動力學變化
MAP 與HR 各組間比較無顯著差異 P>0.05,且各組間不同時間點 T1、T2、T3 、T4均無顯著差異性P>0.05。CVP在T1 時間點兩組間無顯著性差異 P>0.05,且CVP各組均逐漸增高,A組比B組CVP 更穩定些,有一定的差異,P為0.0493,P<0.05。A、B兩組內在T2,T3, T4點兩組間略有統計學差異P為0.0496(P<0.05)。見表1。
2動脈血氣、HCT及HB的變化
HCT,在A,B兩組間P>0.05無顯著差異,但兩組內HCT,H在T1,與T2,T3,T4時間點的變化P<0.05具有顯著差異具有統計學意義,而兩組內在T3與T4時間點對比P>0.05無顯著差異。PH B組比A組更穩定些,具有有差異性,P為0.049(P<0.05),Na+、Cl-在T2-T4時間點A、B兩組有輕度上升,組內比較有顯著差異性(P<0.05),組間比較無顯著差異P>0.05。K+在T2-T4時間點A、B組均輕度下降,組內比較有顯著差異性P<0.05,組間無差異性。見表2。
3 凝血功能的變化
A,B兩組之間PT、APTT、,PLT的數據 在各個時間點均無顯著差異P>0.05。A、B兩組PT在T3、T4時間點均明顯延長,但在正常值范圍,與T1,T2時間點對比有顯著差異。A組內T1與T2無顯著差異P>0.05,T3與T4無顯著差異P>0.05,B組內得到同樣的結果。APTT在T3、T4明顯延長,與T1、T2比有顯著差異(P<0.05),但延長未超過5秒,無臨床意義。A、B兩組間PLT在各時間點變化無顯著差異,但A、B兩組內T2,T3,T4與T1相比明顯減少,有顯著差異性P<0.05,而兩組間T2與T3,T4時間點無顯著差異P>0.05。見表3。
討 論
1 AHH對血流動力學的影響
老年人由于存在與年齡相關的各種疾病及組織器官退行性改變,自身生理儲備功能下降,對麻醉藥物及手術的耐受性差,麻醉的安全系數變小,老年人的麻醉必須在嚴密的檢測下維持恰當的麻醉深度。精確調整輸液量和輸血量,保持電解質,水和酸堿平衡,維持血流動力學的穩定。老年人的心臟功能儲備力明顯下降[1]。 因在短時間內輸入大量液體而導致的高容量狀態,老年人能否耐受是臨床醫生所重視的問題之一。
AHH時機體反應最明顯的是心血管系統,心率幾乎保持恒定,而心臟的心排血量迅速增加[4.5],心排量的增加,主要是因為心臟的每搏輸出量增加而至。其主要機理是[6.7]:①AHH時快速增加有效循環血量,增加心臟容量負荷,通過Frank-Starling機制,心排量得以增加。②AHH實施后HCT降低,血液粘滯度、外周血管阻力均有不同程度的下降,心臟壓力負荷下降,血液流動加速,使回心血量增加,心排量增多。CVP、PAP、PAWP的變化與CO有密切的相關性,隨CO的變化而呈線性改變。因此在實施AHH時,血容量的高負荷要與外周血管阻力的降低相互適應,老年人的心臟儲備功能差,易超過心肌代償能力,出現心功能不全,甚至導致左心衰和肺水腫。麻醉中適當的及時的擴充容量對預防心血管功能抑制是有利的[2], 能夠增加組織器官的血流量[3]。因此,麻醉中要有效預防AHH對心肺功能產生不利影響,精確控制輸液速度,輸液量,合理控制血壓,密切監測循環功能。 2 AHH時內穩態的變化
Habber[8]等實驗證實,盡管HCT下降到20%,CaO2由15.8±1.7降至9.0±1.0,而心肌的氧需及氧供,冠狀靜脈的PO2等均無變化。Poisneuille定律[9]顯示:影響血流阻力的主要因素是血液粘度。輕度HD后血液粘度降低,從而改善血液濃縮狀態,血流阻力下降
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