“5+X”模式改進五站式考核的初步嘗試

伍冀湘　劉躍新　趙景武等

[摘要] 目的 分析在五站式考核中增加實際操作考核的可行性與提高教學效果的有效性。 方法 將我院2006級7年制醫學生23人，分為甲乙兩組，按照教學大綱進行外科臨床實習，完成理論考試和五站式考核，甲組增加實際操作考核，均參加臨床技能大賽。兩組醫學生的理論考試、五站式考核和臨床技能競賽成績進行兩獨立樣本t檢驗，設α=0.05。甲組實際操作考核和臨床技能競賽成績進行相關樣本t檢驗，設α=0.05。 結果 甲組在五站式考核時進行實際操作考核，考核過程順利完成。甲乙兩組醫學生的理論考試、五站式考核成績差異無統計學意義（P>0.05），臨床技能競賽成績差異有統計學意義（P=0.001）。甲組實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 在五站式考核時可以順利進行實際操作考核，構成“5+X”模式。通過實際操作考核，可以有效地促進醫學生掌握實際操作。

[關鍵詞] 外科學；臨床多站式考試；臨床技能

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0135-04

[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.

[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill

我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法對在臨床實習階段的臨床醫學專業5年制和7年制的醫學生進行考核。采用的模式為：患者問診、體格檢查、提問輔助檢查、病歷書寫和口試的流程[1]。但在帶教教師的教學實踐和考核過程中發現：該模式在外科、內科、婦產科和兒科相同，尚未能體現醫學生在外科學習中實踐性強的特點，在考核流程中存在外科學實踐考核的盲點，導致在部分學生中出現重理論、輕實際操作的現象。因此，在臨床醫學專業2006級7年制的醫學生臨床實習過程中，按照教學大綱要求嚴格進行外科實際操作的學習，在部分組別同學的考核中增加了外科實際操作的項目，稱其為“5+X”模式。參加考核的同學在我院組織的臨床技能競賽中獲得良好成績。作為外科教學工作中的嘗試，作者認為效果良好，可以在教學實踐中進一步推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2011年3月在我院外科進行臨床實習的臨床醫學專業2006級7年制學生23人，分為甲組12名（男生5名，女生7名，平均年齡23歲）和乙組11名（男生5名，女生6名，平均年齡23.5歲），每組均在外科實習12周。在帶教老師指導下完成臨床工作，按照教學大綱進行手術刷手、穿手術衣、手術術區消毒、鋪巾、切開縫合、換藥、下胃管和導尿等外科基本操作的練習。每組均在外科每實習4周進行理論考試1次。在實習的第12周，進行出科考試，其中甲組采用“5+X”模式，乙組采用常規五站式考核模式。甲、乙兩組醫學生參加我院2011年3月組織的臨床技能競賽。

1.2 理論考試

每組各進行3次理論考試，采用閉卷筆試形式，每次120 min。選取第3次理論考試成績。甲組考試成績最低分81.5，最高分94.5。乙組考試成績最低分82.0，最高分95.0。

1.3 甲組采用“5+X”模式考核

在實習的第12周，甲組12名醫學生采用五站式考核，同時進行外科實際操作項目的考核。外科實際操作考核四個項目包括：對患者進行換藥、導尿、下胃管和穿手術衣的操作，稱其為“X”，考試前由醫學生代表隨機抽取其中1項，12名醫學生據此確定考試項目，按照順序在10 min內完成操作?？己朔秶菏锥坚t科大學臨床基本技能操作要點[2]。評分標準：首都醫科大學外科臨床技能考核[3]。甲組五站式考核考試成績最低分72.5，最高分93.5。甲組“X”考核考試成績最低分82.5，最高分96.0。

1.4 乙組采用常規五站式考核

在實習的第12周，乙組11名醫學生采用常規五站式考核，參照甲組進行。評分標準：首都醫科大學外科臨床技能考核[3]。乙組五站式考核考試成績最低分78.0，最高分95.0。

1.5 臨床技能競賽

未經考前強化培訓，甲、乙組共23名醫學生參加，比賽項目包括：換藥、導尿、手術術區消毒、鋪巾和刷手、穿手術衣，考試前由醫學生隨機抽取其中1項，在10 min內完成操作，評分標準：首都醫科大學外科臨床技能考核[3]。甲組臨床技能競賽最低分83.5，最高分96.0。乙組臨床技能競賽最低分52.0，最高分71.0。

1.6 統計學分析

采用SPSS 11.5統計學軟件分別計算甲、乙兩組醫學生每次考試的最低、最高和50%中位數成績。分別對兩組醫學生的理論考試成績、五站式考核成績和臨床技能競賽成績進行獨立樣本t檢驗，設α=0.05，H0=兩組醫學生的成績差異無顯著性，H1=兩組醫學生的成績差異有顯著性。甲組的實際操作考核成績和臨床技能競賽成績進行相關樣本t檢驗，設α=0.05，H0=甲組醫學生的2次考試成績差異無統計學意義，H1=甲組醫學生的2次考試成績差異有統計學意義。

2結果

甲組12名和乙組11名醫學生均在外科實習12周，參加3次理論考試，取出科前第3次考試成績。甲、乙組醫學生均在外科實習的第12周，參加五站式考核，甲組完成外科實際操作考核。甲、乙兩組醫學生均統一參加臨床技能競賽，經相關樣本t檢驗，甲組醫學生實際操作考核和臨床技能競賽成績，差異無統計學意義（P=0.284>0.05）。見表1。

3討論

醫學是一門實踐性很強的科學，一名合格的臨床醫生不僅要求具備扎實的理論基礎，更要有過硬的實踐能力。臨床實習是醫學生實現由理論向實踐跨越的一個重要階段，也是培養合格的臨床醫生和高級醫學人才的關鍵環節，有效的教學與客觀的考核評價至關重要。

目前通過采用臨床多站式考核已經改變以往的臨床醫學教學和評估過分依賴理論教學，而忽略對臨床實際能力客觀評價不足的缺陷。臨床多站式考核（multistation clinical examination）也被稱為客觀結構化臨床考試（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法[4，5]。其由多個“站”所組成，涵蓋了內科、外科、婦產科、兒科相關的問診、體格檢查及技能操作等內容。其特點就是每一站所制定的任務都經過非常細致的規劃，有一個事先設計好的評分表，每一個學生在每一站的表現就能夠客觀地表現在成績單上。同時，每個學生面對同樣的問題，患者的病史和體征都是標準化的，評價的病種在一定程度上是穩定的，從而使評價公平、真實。而且可對不同時間、地點的評價結果進行比較，結果可作為信息反饋給教學部門，以加強相應知識的傳授和對學生能力的培養，避免傳統考試的偶然性和變異性，減少主觀性，增加考試的客觀性。臨床多站考試以其高度有效性和可靠性，被認為是目前評價學生臨床能力的最好方式。

在遵循臨床多站式考核的指導思想下，各醫學院校結合自身的學科特點與不同層次醫學生的培養目的積極開展探索，在本科學歷醫學生畢業考試時采用病史采集、病例分析、體格檢查或基本技能操作、輔助檢查、外科無菌手術操作、醫德醫風共5個指標[6]，或體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內兒科操作診療站、婦科體檢診療站、醫患溝通站、實驗室檢查站等七個站點[7]。碩士學歷醫學生畢業考試時采用四大站：病歷書寫站、體格檢查站、基本操作站、臨床答辯站[8]。不同的醫學專業采用的方式也有所區別，如兒科學整個考核包括病史采集、體格檢查、診療措施、基本技能操作及醫患溝通5個部分[9]；婦產科考核包括六站：①婦科檢查（婦檢）；②產科檢查（產檢）；③口試；④SP問診；⑤產程圖繪制；⑥胎心監護無激惹試驗評分[10]。作者在教學實踐中體會，我院內外婦兒各專業統一采用生產實習階段五站式考核，即問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試五項內容，該模式在各專業通用與可行，但尚未能夠體現出外科學的實踐性強的特點?；诳荚囀墙虒W的指揮棒的觀點，作者在小范圍內進行嘗試，希望達到強化教師進行基本技能操作教學的意識，促進醫學生規范、熟練地掌握基本技能操作，有意識地幫助醫學生完成由理論向實踐跨越的一個轉換。

甲組和乙組醫學生的第三次理論考試和五站式考核成績沒有統計學上的差異，說明兩組醫學生通過12周的實習在筆試反映的外科理論水平和問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試水平方面一致，可以認為兩組醫學生源于相同的總體。但是在臨床技能競賽中甲、乙組醫學生成績出現統計學上的差異，表現在甲組成績的中位數和最低分均高于乙組，兩組成績之間獨立樣本t檢驗結果P<0.05，可以認為甲組醫學生的成績優于乙組。作者認為差異的出現與五站式考核同時進行的實際操作考核有關。

教育心理學認為在人類行為的習得過程中，強化是一項必不可少的因素。在學校中的強化，可以是外部強化，也可以是內部強化。外部強化是由教師施予學生身上的強化手段，內部強化則是自我強化[11]。在甲組進入外科實習后，即向帶教老師和醫學生明確提出出科考試時進行外科技能操作考核及考核內容和標準。在12周的實習期間內，教師在教學大綱的指導下，認真完成外科技能操作的教學，督促醫學生反復嚴格進行實際操作。同時醫學生為順利通過考核，則有意識地強化學習，規范操作，并進行強化練習。在外科技能操作考核時均獲得良好的成績。在乙組進入外科實習后，未提出考核事宜，在相同的實習期間內，教師與醫學生進行相同的外科技能操作的教學內容。在臨床技能競賽成績上，兩組醫學生出現顯著差異。作者認為其原因在于甲組教學過程中的強化。首先，教師為使醫學生順利通過考核，進行了外部強化；另一方面，醫學生在明確考核評價的指導下進行強化學習，此外在努力學習后通過考核，得到應有的成績，則是進一步加強了內部強化。故而，兩組醫學生在臨床技能競賽成績上存在顯著的差異。甲組醫學生在實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無顯著性，提示經過強化學習后甲組醫學生的實際操作技能得以鞏固。

在實習期間，對教師和醫學生均明確考核范圍，但不知道具體考核項目，即考核項目為“X”，此時不存在投機取巧的可能。在考核時隨機抽取考試項目，在規定的時間內，按照相同的考核標準，完成一樣的考核內容，成績客觀，有可比性。

此外，在目前的醫療環境和法律政策的框架下，作者認為適度的選擇患者進行外科技能操作可行，甲組醫學生均按操作規范順利完成患者傷口換藥，患者亦無臨床不良反應。作者認為，臨床實習中的操作訓練不同于臨床操作教學，故不宜采用模擬器材進行操作和考核，因此合理的選擇外科技能操作項目是考核準備工作中的難點，必須在保證醫療安全的前提下，在遵守各項法規、操作制度的范圍內，才能順利進行考核，同時監考教師必須準備好適當的處置意外情況的預案[12，13]。

[參考文獻]

[1] 鄭玉，劉力戈，王秀華，等. 對醫學生課間實習全過程監控效果的分析及探討[J]. 西北醫學教育，2008，16：817-819.

[2] 首都醫科大學臨床基本技能操作要點. 首都醫科大學臨床第四臨床醫學院，2014，內部資料.

[3] 首都醫科大學外科臨床技能考核. 首都醫科大學臨床第四臨床醫學院，2014，內部資料.

[4] Margery H. Davis. OSCE：The Dundee experience[J]. Medical Teacher，2003，25：255-261.

[5] Davis EA，EscobarA，Ehrenwerth J，et al. Resident teaching versus the operating room schedule：An independent observer-based study of 1558 cases[J]. Anesth Analg，2006，103：932 -937.

[6] 訾秀娟，夏玲玲，王萍. 我院五年制臨床本科生畢業技能多站式考試方法的探討[J]. 寧夏醫學院學報，2007， 29：567-569.

[7] 吳文華，樓季莊. 醫學畢業生臨床技能的多站式考核[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29：347-348.

[8] 鄒菁，吳蔭梅，蔣健，等. 臨床醫學專業學位研究生臨床技能考核的改革與實踐[J]. 上海中醫藥大學學報，2008， 22：15-17.

[9] 憲瑩，田杰，于潔，等. 兒科醫學生多站式臨床技能考核的實踐[J]. 醫學教育探索，2007，6：342-343.

[10] 薛月珍，史之峰，李萍，等. 客觀結構化臨床考試對婦產科臨床實習的評估及指導作用[J]. 上海交通大學學報（醫學版），2008，28（Suppl）：55-58.

[11] 朱文斌，趙淑文. 高等教育心理學[M]. 首都師范大學出版社，2010：71-75.

[12] 郭偉，蔣耀光，王如，等. 新醫患關系形勢下外科臨床實習帶教思考[J]. 重慶醫學，2010，39（10）：1315-1316.

[13] 朱建軍. 醫與法結合預防醫療糾紛的發生[J]. 實用醫藥雜志，2010，27（5）：480.

（收稿日期：2015-02-06）