PFNA與DHS改善老年股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的對比研究

林華波

[摘要] 目的 對比股骨近端防旋髓內釘（proxjmal femoral nail anti-rotaion，PFN-A）與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年齡≥60歲）股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的效果與安全性。 方法 按照入院順序將我院2011年8月～2014年8月期間骨科收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者進行分組，PFNA組48例行股骨近端防旋髓內釘治療，DHS組48例行動力髖螺釘治療，觀察兩組術后手術所用時間、術中出血總量、髖關節功能恢復、骨折愈合時間和手術并發癥發生情況。 結果 PFNA組術中出血量、手術時間和骨折愈合時間明顯少于DHS組（P<0.05）；PFNA組髖關節功能優良率（52.08%）明顯高于DHS組的29.17%，Z=-2.597，P<0.05；PFNA組術后并發癥發生情況明顯少于DHS組（P<0.05）。 結論 與DHS相比，PFNA術式符合現代醫學微創原則和生物學力學要求，其抗旋髓內釘系統能夠降低術中出血量，縮短手術時間，促進骨痂形成和骨折早期愈合，提高髖關節功能，降低術后并發癥的發生，非常適合老年股骨粗隆間骨折。

[關鍵詞] 股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；老年股骨粗隆間骨折；髖關節功能

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0053-04

[Abstract] Objective To compare the effects and safety of proximal femoral nail anti-rotaion（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in improving the hip joint function of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods Ninety-six elderly patients aged over sixty years old with femoral intertrochanteric fracture treated in Department of Orthopedics from August 2011 to August 2014 were divided into groups according to the hospital admission order. The PFNA group， consisting of 48 patients， was given PFNA treatment， and the DHS group， consisting of 48 patients， was given DHS treatment. The operative time， total intraoperative bleeding amount， hip joint function recovery， fracture healing time and occurrence of operative complications were observed. Results The intraoperative bleeding amount， operative time and fracture healing time of the PFNA group were significantly less than those of the DHS group（P<0.05）. The excellent and good rate of hip joint function of the PFNA group was 52.08%， which was significantly higher than the 29.17% of the DHS group （Z=-2.597， P<0.05）. The occurrence of postoperative complications of the PFNA group was significantly less than that of the DHS group （P<0.05）. Conclusion Compared to DHS， PFNA conforms to the minimally invasive principle and the biological and mechanical requirements of modern medicine and its nail anti-rotation system can reduce intraoperative bleeding amount， shorten operative time， promote porosis and early fracture healing， improve hip joint function and reduce the occurrence of postoperative complications， which is quite suitable for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Dynamic hip screw； Elderly femoral intertrochanteric fracture； Hip joint function

股骨粗隆在股骨頸與股骨干相交界的位置，而股骨承受重力最大的位置在股骨粗隆，由于股骨粗隆骨質的主要成分為松質骨，在不當運動過程中容易誘發股骨粗隆間骨折[1]，而不同術式改善股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的效果存在差異。本文主要對比股骨近端防旋髓內釘（proxjmal femoral mail anti-rotaion，PFNA）與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年齡≥60歲）股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料選自我院骨科2011年8月～2014年8月期間收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者的住院病歷，術前經拍攝X線、CT和實驗室理化等檢查確診[2]，均為閉合性骨折，評估擇期患者的心肺腎功能，符合手術指證，排除手術前后檢查資料不完整、中途退出研究和無法判定療效等患者，其中男59例，女37例；年齡60～77歲，平均（68.3±3.8）歲；車禍導致骨折16例，高處墜落導致骨折11例，自行滑倒導致骨折69例；Evans骨折分型為Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型29例，Ⅳ型23例，Ⅴ型17例；合并心血管系統疾病11例，呼吸系統疾病6例，神經系統疾病5例。采用隨機數字表法將96例老年股骨粗隆間骨折患者分為PFNA組和DHS組，兩組患者在性別、年齡、骨折原因、骨折分型和合并疾病等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

入院確診后，所有患者先采用脛骨結節牽引，牽引時間根據病情而定，完善術前檢查，積極治療老年患者基礎疾病以適合手術需要，全面評估患者的身體狀態以及對手術的耐受情況，病情穩定且骨折端對位滿意后擇期手術[3]。根據患者全面評估的結果制定手術麻醉方案和手術方案，常規采用腰硬聯合麻醉或氣管插管麻醉，術中密切觀察心電監護指證變化。

1.2.1 PFNA組 患者取平臥體位，將患側的臀部墊高，患肢保持內收伸直位，然后施術者在大粗隆頂部約10 cm周圍做切口，切口長度約4 cm，將肌肉常規分離后確保能夠從大轉子頂點后插入導針，在C臂透視下進行復位，然后實施者依次進行擴髓、擰入主釘，施術者通過側向瞄準桿輔助插入套筒，將股骨頸內導針插入到關節面下0.5 cm為主，將外側皮質擴大后鎖定螺旋刀片，最后打入遠端螺釘，移出瞄準器，插入手柄，擰入尾帽，在C臂透視下確認內固定滿意后逐層清洗創面，常規縫合手術切口。

1.2.2 DHS組 患者取平臥體位，將患側臀部墊高，施術者在大粗隆頂部約15 cm周圍做縱行切口，確保大粗隆和股外側肌能夠充分顯露，將骨折部分復位并維持牽引狀態，然后施術者選擇大粗隆下方大約25 mm股外側，相對中部進針，導針在導向器內沿135°角插入導針，在C臂透視下確認導針位置是否到位，然后用測深器測量導針在股骨頸的深度，評估股骨頸螺釘的長度，依次擴孔、攻絲并擰入螺釘，最后從股骨干外側裝上鋼板，在C臂透視下確認骨折復位滿意后，常規逐層清洗創面并縫合手術切口。術后常規使用抗生素3～5 d，靜脈滴注活血化瘀類藥物預防深靜脈血栓，根據病情需要拔除負壓引流管，從術后次日開始，在康復醫師的指導下開展踝關節、股四頭肌舒縮鍛煉和下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標

①手術指標：觀察并對比兩組術中出血量、手術時間和骨折愈合時間；②髖關節功能：采用髖關節Harris評分評價術后髖關節功能[4]，總分0～100分，80～100分評價為優良，70～79分評價為可，<70分評價為差，對比兩組患者術后優良率；③術后并發癥：觀察兩組術后并發癥發生情況，包括髖內翻、肢體縮短、內固定松動和延期愈合等。

1.4 統計學方法

所有手術前后數據均采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t校驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2校驗，P<0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間和骨折愈合時間比較

PFNA組術中出血量、手術時間和骨折愈合時間明顯少于DHS組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者髖關節功能評價結果比較

PFNA組髖關節評價為差5例（10.42%），可18例（37.50%），優良25例（52.08%）；DHS組髖關節評價為差13例（27.08%），可21例（43.75%），優良14例（29.17%）。PFNA組髖關節功能優良率52.08%明顯高于DHS組29.17%，Z=-2.597，差異具有統計學意義（P=0.009<0.05）。兩組患者髖關節功能評價結果見表3。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較

PFNA組延遲愈合1例，肢體縮短平均（0.60±0.21）cm；DHS組髖內翻2例，內固定松動1例，延遲愈合3例，肢體縮短平均（1.12±0.25）cm。PFNA組術后并發癥發生情況明顯少于DHS組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后并發癥發生情況見表4。

3討論

股骨粗隆間骨折是骨科常見的一種骨折類型，約占股骨近端骨折的50%以上，尤以老年患者骨折發生率較高，可能與老年患者骨量丟失嚴重、骨密度下降顯著、股骨粗隆承受壓力較大等關系密切[5]。隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折的發生率呈逐漸上升趨勢，越來越引起社會的普遍關注[6]。傳統的牽引保守治療能夠促進骨折的愈合，但是愈合時間較慢，也容易形成畸形愈合。因此，國內外多數學者主張早期手術介入并開展功能鍛煉，從而促進骨折的愈合肢體功能的恢復。

目前臨床治療股骨粗隆間骨折的術式較多，如股骨近端鎖定加壓鋼板內固定、微創內固定、PFNA和DHS等術式[7]，由于醫院技術和設備條件因素限制，各術式的開展情況和療效有所不同。DHS術式結構相對牢固，遵循手術“AO”原則，具有抗彎壓能力強等優勢，能夠同時在骨折的兩端加壓，具備動態軸向加壓原理，通過固定骨折面和刺激骨折斷面等措施促進骨痂的早期形成，順應髖關節負重的重力線，側向剪應力較小，最終達到促進骨折早期愈合的目的。但是，DHS術式主釘相對較粗，術中對骨缺損的損傷較大，容易造成術中出血，延長了手術時間[8]。而PFNA采用最新的抗旋髓內釘系統，通過螺旋刀片壓縮骨質，強有力的抓持力可增加壓力強度，強化抗旋轉能力，減少術中出血量，同時促進骨痂早期形成，縮短骨折愈合時間和手術時間。本研究顯示PFNA組術中出血量、手術時間和骨折愈合時間明顯少于DHS組，表明PFNA組抗旋髓內釘系統能夠降低術中出血量、縮短手術時間和骨折愈合時間。程剛等[9]研究顯示DHS術式的主釘影響股骨頸正常的血運，而單螺釘內固定在預防旋轉方面較差，因此，與PFNA術式相比，DHS術中出血量較多，手術時間較長，且骨折愈合相對滯后。

PFNA術式符合現代生物學力學要求，主針頂端有一定的弧度更適合術中主釘的插入，而螺旋刀片芯逐漸增加的直徑能夠很好保護和填壓骨質[10]。同時，空心的主釘對骨折部位的創傷也相對較小，避免了部分骨折區域骨膜剝離的操作，促進骨折的早期恢復。而DHS術式的主釘影響了股骨頸正常的血運，局部微循環環境的破壞不利于術后骨折的預后，且抗旋轉能力較差，一定程度上影響了后期骨折愈合髖關節功能的恢復。本研究顯示PFNA組髖關節功能優良率52.08%明顯高于DHS組29.17%，表明示PFNA組在改善髖關節功能方面優于DHS組。李大鵬等[11]研究PFNA術式能夠更多保留骨質，對刀片周圍骨組織的壓縮便于髖關節功能的恢復，與本研究結果基本一致。

髖內翻、肢體縮短、內固定松動和延期愈合是股骨粗隆間骨折術后常見的并發癥。PFNA術式能夠最大程度保留骨量，促進骨折愈合，提高抗切出能力，增加了骨折斷面的穩定性[12]，從而減少骨折張應力和壓應力，更接近生物力學原理，預防髖內翻和內固定松動的發生。另外，PFNA具有力臂短和彎矩小等設計，降低外骨膜的破壞，符合現代醫學微創原理[13]，能夠促進骨痂形成和骨折的早期愈合。DHS滑動加壓機制極易引起股骨頸變短，肢體短縮，而骨折畸形愈合[14]，尤其是老年骨質疏松癥患者更為明顯。本研究顯示PFNA組并發癥發生率明顯低于DHS組，且肢體短縮明顯也小于DHS組，與趙瑞林等[15]研究結果基本一致。

綜上所述，與DHS相比，PFNA術式符合現代醫學微創原則和生物學力學要求，其抗旋髓內釘系統能夠降低術中出血量，縮短手術時間，促進骨痂形成和骨折早期愈合，提高髖關節功能，降低術后并發癥的發生，非常適合老年股骨粗隆間骨折。

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（收稿日期：2015-05-04）