托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的效果觀察

劉婕+++徐予

[摘要] 目的 探討托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的效果。 方法 選取2014年8～12月河南省人民醫院收治的60例心力衰竭患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各30例。對照組采用常規治療，觀察組在對照組的基礎上給予口服托伐普坦治療。比較兩組治療前后的尿量、血鈉、NT-proBNP及左心室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）及E/A比值。 結果 觀察組治療后的尿量為（2635±856） ml/24 h，顯著多于對照組的（1360±390） ml/24 h，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的體重下降（0.95±0.65） kg/d，顯著多于對照組的（0.30±0.45） kg/d，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的血鈉水平顯著高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的NT-proBNP水平顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEF、E/A比值顯著高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEDD顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的效果顯著，能有效增加血鈉濃度和增加尿量，改善心功能。

[關鍵詞] 托伐普坦片；心力衰竭；低鈉血癥

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0041-03

心力衰竭是由各種原因引起的心臟結構或功能性疾病所導致的一種臨床綜合征，如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力負荷過重等，最后表現為心室泵血功能低下，心臟不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要，從而出現一系列臨床表現。心力衰竭的患病率和死亡率近年來呈逐年上升趨勢，流行病學資料顯示，慢性心力衰竭發展到一定程度幾乎均伴有不同程度的低鈉血癥[1]，低鈉血癥的出現又與心力衰竭患者的預后密切相關，也是心力衰竭再發和死亡的獨立危險因素[2]。本研究選取河南省人民醫院收治的心力衰竭患者作為研究對象，探討托伐普坦治療頑固性及伴有低鈉血癥心力衰竭患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8～12月河南省人民醫院收治的60例心力衰竭患者作為研究對象。入選標準：①均為慢性心力衰竭患者，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；②血鈉<135 mmol/L及常規抗心力衰竭治療效果不佳的頑固性心力衰竭患者；③年齡45～75歲，男女不限；④簽署知情同意書，取得患者同意。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男18例，女12例；年齡為（62.5±12.2）歲；體重為（60.4±15.2） kg。對照組中，男20例，女10例；年齡為（62.0±12.7）歲；體重為（61.2±16.0）kg。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組給予心力衰竭的常規治療（利尿劑、RAAS抑制劑、β-受體拮抗劑、正性肌力藥、糾正水電解質紊亂等）和托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字 H20110115），首劑量15 mg/d，口服，24 h后監測尿量，如果沒有明顯增加則加大劑量到30 mg；24 h后再次復查，如仍沒有明顯增加則再次加量，最大劑量為60 mg/d。對照組在上述常規治療的基礎上加安慰劑平行對照研究。

1.3 觀察指標

監測兩組治療前后的尿量、血鈉、NT-proBNP、左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、舒張早期充盈峰速度/舒張晚期充盈峰速度（E/A比值）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后尿量與體重的比較

兩組治療前的尿量與體重比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的尿量為（2635±856） ml/24 h，顯著多于對照組的（1360±390） ml/24 h，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。觀察組治療后的體重下降（0.95±0.65） kg/d，顯著多于對照組的（0.30±0.45） kg/d，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后血鈉及NT-proBNP水平的比較

兩組治療前的血鈉及NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的血鈉水平顯著高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的NT-proBNP水平顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組治療前后心功能指標的比較

兩組治療前的LVEF、LVEDD、E/A比值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的LVEF、E/A比值顯著高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEDD顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

低鈉血癥是指血清鈉水平<135 mmol/L，心力衰竭時出現低鈉血癥的原因主要有以下幾個方面：①心力衰竭患者一般需要長期大量使用利尿劑，這就容易導致鈉的排出過多，再加上患者有惡心、嘔吐或者腹瀉等癥狀，會使更多的鈉離子經由腎臟、皮膚、消化道等途徑過多排出，導致鈉的丟失過多。②為減輕心力衰竭患者的心臟負擔，需長期低鹽飲食；另外，心力衰竭患者本身存在胃腸道淤血，使消化道的吸收能力降低，導致鈉的吸收量減少。③心力衰竭時，心排血量降低，導致腎臟灌注壓降低，可刺激腎小球旁體的β1-受體，引起抗利尿激素的釋放，使水鈉重吸收增加，進而導致高容量釋放性低鈉血癥[3]。④晚期心力衰竭患者常伴有腎臟血流動力學障礙，導致腎臟排水功能障礙，使體內水潴留并伴血鈉水平下降。⑤部分老年患者腎上腺皮質功能減退，尿鈉排出過多，使血鈉下降。以上原因均可促使稀釋性低鈉血癥的發生，并且其發生的概率和嚴重程度與心力衰竭的程度呈正相關[4-6]。

心力衰竭合并低鈉血癥是心力衰竭患者病情惡化、預后不良的一種表現，是慢性心力衰竭終末階段的特點之一，大量資料顯示，抗利尿激素的大量釋放是引起心力衰竭患者低鈉血癥的主要原因[7]，積極糾正低鈉血癥對改善心力衰竭患者的預后及治療頑固性心力衰竭都有重要意義。慢性心力衰竭合并低鈉血癥的治療較困難，臨床治療中存在有限水、限鹽、限制補液量和補液速度等矛盾，這增加了心力衰竭合并低鈉血癥的治療難度，使此類患者的病死率高、預后差。

抗利尿激素（精氨酸加壓素）也稱AVP，由下丘腦的視上核和室旁核細胞產生，貯存于神經垂體。在中樞神經系統可調節顱內壓和腦組織的代謝，具有抗利尿、縮血管、加強記憶、參與體溫及免疫調節等生理功能，參與對血壓和血漿滲透壓的調節。AVP受體有3種亞型：Vla、Vlb和V2，其中V2受體為G蛋白轉導受體，腎小球集合管的V2受體結合AVP后可以調節水的重吸收。它的激活可引起細胞cAMP升高，進而增加水孔蛋白-2在腎小球和集合管的表達。

托伐普坦是選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑[8]，用于治療臨床上明顯高容量性和正常容量性的低鈉血癥[9]，包括伴有心力衰竭、肝硬化及抗利尿激素分泌異常綜合征的患者[10-11]。托伐普坦與血管加壓素V2受體的親和力是抗利尿激素的1.8倍，口服給藥時，15～60 mg的托伐普坦能夠拮抗AVP的作用，減少腎臟對水的重吸收，進而促進排水，降低心臟的容量負荷[12]，而且不會增加鈉離子的排泄[13]，能夠提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液滲透壓，最終促使血清鈉濃度提高。心功能Ⅲ級或Ⅳ級的患者口服托伐普坦能夠取得良好的效果。研究顯示，短期單用托伐普坦能夠有效降低心力衰竭患者的體重，升高血鈉水平，且不影響血鉀水平[14]，并可降低心力衰竭患者的住院率及病死率[15]。

本研究結果顯示，托伐普坦治療頑固性及伴低鈉血癥心力衰竭的效果顯著，能夠使血鈉水平升高，尿量增加，心功能得到改善，并且無嚴重的并發癥，可以為頑固性及伴低鈉血癥心力衰竭患者提供一種新的治療選擇。

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（收稿日期：2015-01-28 本文編輯：祁海文）