非那雄胺與度他雄胺在前列腺等離子電切術中的應用

彭 濤 祝黎潔 邵紅寶

非那雄胺作為最經典的5a－還原酶抑制劑，是非手術治療前列腺增生的重要方法，已經得到了臨床上廣泛的應用，其對減少圍手術期并發癥的作用明顯，度他雄胺作為一種新的5a－還原酶抑制劑，已經在歐美國家廣泛應用，并有逐漸替代非那雄胺的趨勢。度他雄胺在中國應用較短，國內目前關于度他雄胺在前列腺電切手術(transurethral resection of prostate，TURP)中運用的報道較少。但從近年的文獻報道中發現前列腺等離子雙級電切(transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)在處理大體積前列腺中具有較好的手術安全性［1］，但TUPKP 的出血問題仍然影響前列腺增生手術安全的重要因素。本文選擇2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治療前列腺增生的患者147 例，研究非那雄胺與度他雄胺在TUPKP 中的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治療前列腺增生的147 例患者，經超聲檢查、直腸指檢、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質量評分(quality of life assessment，QOL)及尿動力學檢查、前列腺穿刺活檢(PSA 值高于正?；蛑改c指檢有結節者經前列腺穿刺活檢排除前列腺癌)明確診斷為前列腺增生，并明確其手術指征。排除標準:有凝血功能異常者;術后病理提示前列腺癌者。

1.2 一般資料選擇2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治療前列腺增生的患者147 例?；颊吣挲g59 ～85 歲，平均(74.1±8.9)歲;前列腺體積40 ～158 mL，平均(57±21)mL;術前最大尿流率(Qmax)1.4 ～11.7 mL/s，平均(7.2±2.9)mL/s;術前IPSS 評分18 ～31 分，平均(25.9±3.8)分;QOL 評分3 ～6 分，平均(4.9±0.6)分?；颊吆喜⒌钠渌膊?高血壓57例，糖尿病18 例，冠心病21 例，膀胱結石14 例。按照服藥的情況，147 例患者分為非那雄胺組、度他雄胺組和對照組。非那雄胺組:45 例，術前每天服用非那雄胺5 mg(杭州默沙東制藥有限公司生產，規格5 mg/粒)，連續服用6 個月以上;度他雄胺組:39 例，患者術前每天服用度他雄胺0.5 mg(葛蘭素史克公司生產，規格0.5 mg/粒)，連續服用6 個月以上;對照組，63 例，患者術前12 個月內未服用任何5a－還原酶抑制劑。

1.3 方法及觀察指標TUPKP 均采用英國Gyrus 公司生產的超脈沖等離子切割鏡F27.5 電切鏡(鏡鞘F24、30°觀測鏡)，視增生顯著的部位確定開始切除從前列腺中葉或側葉開始，切除范圍以膀胱頸和精阜為標志點，切除深度盡可能達前列腺外科包膜。電切開始后，使用0.9%生理鹽水進行持續膀胱沖洗至手術結束，根據沖洗液的情況調整滴速，不行膀胱造瘺。

手術前常規檢測患者的血、尿、糞常規、生化等指標，術中記錄手術出血量、手術時間、術中生理鹽水沖洗量等指標，術后即刻常規檢測患者血常規，記錄血紅蛋白變化情況;術后6 周常規檢測患者尿常規;記錄術后1 ～3 個月繼發肉眼血尿情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 16.0 進行統計分析，計量數據采用±s 的形式表示，統計分析采用t 檢驗，計數資料統計分析采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較比較患者的術前一般資料，各組前列腺體積、IPSS 評分、QOL 評分、Qmax 及血紅蛋白含量差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 患者術中、術后各項指標比較3 組均于手術后6 ～8 d 拔除導尿管，隨訪3 個月以上。非那雄胺組及度他雄胺組的術中出血量、手術時間、術中沖洗液量等指標與對照組相比，差異有統計學意義(P ＜0.05);而非那雄胺組與度他雄胺組比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 3 組患者一般資料比較(±s)

表1 3 組患者一般資料比較(±s)

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表2 3 組患者術中與術后各項指標比較

3 討論

前列腺增生是老年男性常見的疾病，中、重度前列腺增生主要以藥物治療及手術治療為主［2］。由于TURP 后患者發生TURP 綜合征等并發癥較多，近年來由于TUPKP 較少發生TURP 綜合征，越來越多的運用到前列腺增生的手術治療中。但不論是TURP 還是TUPKP，術中過量出血和術后繼發出血都成為了圍手術期經常面對的問題。因此，TURP 術中及術后出血性事件成為了臨床上需嚴密關注的問題。

非那雄胺是臨床上運用較早的治療前列腺增生的藥物，其作為5α－還原酶抑制劑，在前列腺增生的藥物治療中占有重要的地位。，非那雄胺可以減少前列腺組織中雙氫睪酮的含量、抑制血管內皮生長因子的表達減少前列腺組織的血管形成，從而減少TURP 時的出血;前列腺腺體細胞中TGF－β1 的高表達可以促進細胞凋亡，在服用非那雄胺后前列腺尿道黏膜的TGF－β1的陽性細胞數顯著高于對照組，而在非那雄胺服用劑量在5 mg 及10 mg 時并無明顯差異［3－5］。而有關的動物試驗證實，大鼠非那雄胺口服3 周后，前列腺血流可以顯著的減少，甚至達到去勢后的水平，并且可見到血管內皮生長因子及CD68 等血管活性相關蛋白表達的異常［6］。然而，關于短療程服用非那雄胺后減少前列腺電切手術后出血的有效性尚有爭議。Haggstrom等［7］指出非那雄胺服用2 周后并不能減少TURP 中的出血;Pareek 等［8］的研究指出，在服用1 個月的非那雄胺后，前列腺組織的血管密度并無明顯改變。在本研究中，非那雄胺組(連續服用非那雄胺3 個月以上)術中出血量、手術時間、術后出血量、血紅蛋白手術前后差值與對照組相比有顯著差異，顯示非那雄胺可以減少前列腺手術相關性出血事件的發生;但由于本研究中患者均為較長療程服用非那雄胺(至少6 個月)，且患者均為大體積前列腺(前列腺體積大于60 mL)。所以關于短療程服藥或圍手術期服藥能否達到同樣的效果，有待進一步的研究證實。

度他雄胺是幾年來運用到前列腺增生治療的一種新型5a－還原酶抑制劑，與非那雄胺相比，度他雄胺對5a－還原酶的抑制作用呈現快速、徹底、個體差異小的特點［9］。研究表明5a 還原酶可以分為Ⅰ型及Ⅱ型，非那雄胺主要抑制Ⅱ型5a－還原酶，而對Ⅰ型5a－還原酶作用較弱;度他雄胺則可以同時抑制Ⅰ型及Ⅱ型5a－還原酶，故而從理論上說，相對于非那雄胺而言，度他雄胺起效快、抑雄完全的特點，對于其在前列腺增生手術的應用更有優勢［10］;但是臨床上對于度他雄胺療效是否優于非那雄胺仍有爭議，一些學者認為，度他雄胺與非那雄胺相比，兩者在治療前列腺增生及減少TURP出血上無明顯差異［11］。本研究度他雄胺組術中出血量、手術時間、術后出血量、血紅蛋白手術前、后差值與對照組相比有顯著差異，但與非那雄胺組相比，無明顯差異，其可能是由于本研究樣本量較小，或者是療效基本接近。

本研究非那雄胺組、度他雄胺組分別有2 例和3例發生輕度乳房發育，但在術后停藥后癥狀自行消失;各有1 例發生勃起功能障礙，在停藥后癥狀也自行消失;兩組均未發生肝功能損害等嚴重不良事件。

綜上所述，長療程運用非那雄胺及度他雄胺均可以顯著減少大體積TURP 中及術后出血性事件的發生，且用藥安全性較好、副反應發生率低。但是，對于短療程服藥或圍手術期服藥能否達到同樣的效果，有待進一步的研究證實。

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