全膝關節置換術中應用氨甲環酸灌注關節腔以減少術后出血的療效觀察

李小兵　郭強　方君　裴濟民

【摘要】 目的 觀察全膝關節置換術中應用氨甲環酸灌注關節腔減少術后出血的臨床療效。方法 30 例（60膝）因雙膝骨關節炎行膝關節置換的患者， 左右膝分別納入對照組和實驗組。實驗組在關閉關節腔后通過引流管灌注氨甲環酸， 對照組僅注入生理鹽水。對比兩組術后24 h的出血量， 評價臨床療效。結果 對照組的總失血量顯著高于實驗組（P<0.05）；對照組隱性失血量高于實驗組， 但差異無統計學意義（P>0.05）；對照組的顯性失血量顯著高于實驗組（P<0.05）。兩組均無感染病例及下肢深靜脈血栓發生。結論 人工全膝關節置換術中應用氨甲環酸灌注關節腔， 可顯著減少術后失血， 且不增加相關血栓性并發癥的發生， 值得應用推廣。

【關鍵詞】 人工全膝關節置換術；出血量；氨甲環酸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.149

全膝關節置換是關節外科開展最為普遍， 技術最為成熟的手術之一。但手術過程中需廣泛松解軟組織并大量截骨， 組織創傷面大、滲血多， 如何減少出血成為關節外科醫生研究的熱點， 本實驗應用氨甲環酸灌注關節腔以減少出血， 并對比同一患者在間隔3個月的2次手術后24 h的出血量， 評定臨床療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取2010～2013年因雙膝骨關節炎在本科分期行全膝關節置換的30例（60膝）患者， 左右膝分別納入對照組和實驗組， 男7例， 女23例， 年齡62～73歲， 平均年齡65.8歲， 手術采用椎管內麻醉， 同一組醫生完成手術， 使用相同假體， 髕骨未行置換。納入標準：①成年雙膝骨關節炎患者， 男女不限；②X 線片顯示， Kellgren-Lawrence分級[1]達到Ⅲ～Ⅳ級；③血凝檢查在正常范圍；④未服用影響凝血系統的藥物或停藥>1周。排除標準： ①凝血機制異常；②合并嚴重心腦血管或其他系統基礎疾??；③既往有膝關節手術史、兩側膝關節畸形差異明顯。

1. 2 試驗方法 兩組均由同一組醫生手術， 全程使用止血帶。切開暴露， 切除滑膜及軟組織松解時嚴格止血， 釘孔及假體未覆蓋的截骨面用骨蠟封閉。實驗組在關閉關節腔后通過引流管灌注氨甲環酸1 g/100 ml， 對照組僅注入生理鹽水100 ml。術后兩組均間斷開放引流管， 24 h后拔除。記錄項目包括失血總量、術中失血量及術后24 h引流血量， 同時在術前及術后6個月按美國膝關節外科學會（HSS）評分標準評分。術后處理措施：術后下肢彈力繃帶加壓包扎， 局部間斷冷敷， 麻醉清醒后開始指導患者進行股四頭肌及踝關節功能鍛煉， 3～5 d后下地練習行走， 術后定期檢查血常規、凝血及生化指標等。

1. 3 觀察指標及評價標準 治療前后采用HSS評分系統評定兩組患者膝關節功能情況， 觀察監測兩組患者失血總量、顯性失血量、隱形失血量的差異[2]。失血總量=術前血容量×（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積）。血容量（男性）=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重+0.6041；血容量（女性）=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重+0.1833。顯性失血量=術中失血量+術后引流血量；隱性失血量=失血總量-顯性失血量。

1. 4 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后24 h失血量的比較 對照組的總失血量顯著高于實驗組（P<0.05）；對照組隱性失血量高于實驗組， 但差異無統計學意義（P>0.05）；對照組的顯性失血量顯著高于實驗組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術前及術后組間HSS評分差異無統計學意義（P>0.05）。對照組術前HSS評分為（46.0±8.4）分， 術后為（48.0±7.9）分；實驗組術前HSS評分為（90.0±3.5）分， 術后為（89.0±2.8）分。兩組均無感染及下肢深靜脈血栓發生。

3 討論

全膝關節置換術以及關節鏡下清理術是目前減輕骨關節炎， 改善關節功能較為可靠的兩個治療辦法[3]， 膝關節置換手術廣泛的截骨與軟組織剝離， 以及開通骨髓腔導致的髓腔內出血， 且術后需要應用抗凝藥物和早期行康復功能鍛煉[4]， 使術后出血較多， 減少出血對于維持生命體征平穩， 使患者安全度過圍手術期具有重大意義。

為了減少術后出血， Gasparini等[5]于全膝關節置換術結束前應用1∶200000 濃度腎上腺素行關節腔注射， 發現術后失血量、血紅蛋白下降值、紅細胞壓積下降值及異體輸血例數方面均較對照組顯著減少。又因關節內的氨甲環酸分子能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩定性， 這將有效減少受損傷組織表面的血液丟失[6]。

綜上所述， 全膝關節置換術是目前治療骨關節炎行之有效的方法， 而術后出血對手術安全性產生極大的影響， 在術中采用氨甲環酸灌注關節腔， 并未增加靜脈應用的不良并發癥， 同時有效減少圍手術期出血， 操作簡單， 在控制人工膝關節置換術后失血中有一定的臨床應用價值。

參考文獻

[1] Kellgren JH， Lawrence JS. Radiological assess mento fosteoarthritis.Ann Rheum Dis， 1957， 16（4）：494-502.

[2] Nakahara M， Sakahashi H. Effect of application of atourniquet on bleeding factors in dogs. J Bone Joint Surg Am， 1967， 49（7）：1345-1351.

[3] 高福強， 李子劍， 張克， 等.初次全膝關節置換術后隱性失血的影響因素研究.中華外科雜志， 2011， 49（5）： 419-423.

[4] Li B， Wen Y， Wu H， et al. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty.Int Orthop， 2009， 33（5）：1263-1268.

[5] Gasparini G， Papaleo PP. Local infusion of norephinephrine reduces blood losses and need of transfusion in total knee arthroplasty. Int Orthop， 2006， 30（4）：253-256.

[6] Roy SP， Tanki UF， Dutta A， et al. Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral totaI knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2012， 20（12）：2494-2501.

[收稿日期：2015-10-09]