補陽還五湯聯合無框立體定向穿刺引流治療小腦出血的療效觀察

孫 杰1 閆 萍2

【摘 要】目的：觀察補陽還五湯聯合無框立體定向穿刺引流治療小腦出血的臨床療效。方法：68例病人隨機分為兩組，對照組34例，應用無框立體定向儀定位，在定向系統引導下穿刺引流小腦血腫，術后加常規西醫治療；觀察組34例，在對照組基礎上配合補陽還五湯治療。結果：兩組比較，平均血腫吸收天數及平均住院天數有顯著性差異。結論：補陽還五湯聯合無框立體定向穿刺引流治療小腦出血，能較快促進小腦血腫吸收，縮短住院時間，療效明顯優于單純西醫治療。

【關鍵詞】補陽還五湯；無框立體定向；小腦出血；促進血腫吸收

小腦出血約占高血壓腦出血的10%，由于小腦血腫不僅直接壓迫腦干，又易造成腦脊液急性循環障礙，導致患者短期內死亡，出血量≥10ml采用保守治療死亡率較高。為探討治療小腦出血微創有效的治療方法，現將我院2009年6月～2015年6月收治的68例小腦出血患者的臨床資料進行對照分析，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年6月～2015年6月收治的68例小腦出血患者，男42例，女26例。年齡45～76歲，平均57歲。68例分別以頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、嗜睡、意識不清等急性起病。雙側瞳孔針尖樣縮小6例，呼吸不規律22例。意識狀況以格拉斯哥昏迷評分（GCS）判定，6～8分16例，9～10分22例，11～12分20例，12分以上者10例。所有病例均經頭部CT或MRI檢查確診小腦出血，出血量為12～28 ml左右，平均21 ml。神經內科轉入16例，出血后4h內手術48例，8h內手術12 例，12小時內手術8例。既往有明確高血壓病史62例，糖尿病史18例，慢性腎功能不全病史3例。

1.2 入選標準

全部68例病人均符合小腦出血的診斷標準，經過顱腦CT或MRI檢查明確，除外1.腦腫瘤出血；2.腦血管畸形出血；3.腦外傷出血。

1.3 分組

入選的68例小腦出血患者按照治療方法的不同隨機分為兩組，對照組34 例，觀察組34例，觀察兩組患者的年齡、性別、病情、出血情況經統計學處理，差異無統計學意義，兩組資料具有可比性。

1.4 治療方法

所有患者均行術前備皮，頭皮貼mark行螺旋CT做層厚2.0mm薄掃，刻盤，回手術室擺體位，一般側俯臥位（患側在上），頭架固定頭部及立體定向儀行計算機影像信息注冊，選擇血腫最大橫截面的中心為靶點，按照計算機測定靶點的三維坐標值調節機器人機械臂，根據機械臂指引的方向穿刺。其中局麻下手術30例，氣管插管全麻下手術38例。在機械臂引導下，選擇患側橫竇下中線旁入顱點，頭皮做0.5cm小切口，電鉆顱骨鉆孔，刺破硬膜，將12號腦室引流管套入針芯，沿機械臂指引方向及深度緩慢置入血腫中心，見有血腫液外流后，緩慢抽吸血腫，首次抽吸量不要超過50%，固定引流管，頭皮包扎。術后對照組34例行常規脫水、控制血壓、營養腦細胞、預防感染、對癥治療，每日復查顱腦CT，尿激酶血腫腔注入，每日兩次，每次3mlNS+3萬u尿激酶，夾管2～3小時開放。根據血腫引流情況，適時拔管。觀察組34例除上述治療外，術后第二天，行補陽還五湯口服或鼻飼治療，組方如下：黃芪30～ 120g，當歸9g，赤芍12g，地龍10g，桃仁9g，紅花6g，川芎15～ 30g，每日1劑，1/2劑，早晚溫服。所有患者術后即時、第1天、第3天、第5天、第8天、第11天、第14天復查顱腦CT，觀察血腫吸收（影像學）情況。

2 統計學方法

采用SPSSI9.0統計軟件進行數據分析，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用X2檢驗。

3 療效標準及結果

3.1患者的平均血腫吸收天數及平均住院天數。（表1）

表1 兩組療效比較

組別 n 血腫吸收（天） 平均住院（天）

對照組 34 （12+-1.2） （21+-1.6）

觀察組 34 （8+-0.6） （13+-1.1）

3.2兩組患者療效比較

兩組患者治療后療效比較，差異有統計學意義（p<0.05）。

4 討論

小腦出血約占自發性腦出血的10%，多為齒狀核動脈破裂部位，小腦蚓部也可發生，主要病因為高血壓，占50%～70%[1]。小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術治療；血腫>20ml者或有腦干受壓癥者應緊急手術清除血腫，否則隨時可能發生腦疝死亡。傳統的手術方法是后顱窩開顱小腦內血腫清除+去骨瓣減壓術，其優點是術中可最大限度地清除血腫，止血徹底，能充分引流腦脊液及有效地行后顱窩減壓；其缺點是手術創傷大，高齡及合并其他嚴重疾病者難以耐受，手術引起的顱腦損傷和水腫反應重[2]。

有框架立體定向穿刺引流已成為治療高血壓小腦出血的重要方法之一。這種微創的辦法對于早期清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經功能恢復成為可能，應用定向穿刺定位準確，創傷較小，但基層醫院仍應用有框架定向儀，既費時，又增加患者痛苦，我們使用中國天津華志計算機公司生產的無框架腦立體定向儀（CAS-R-2型），既保留了定向穿刺的優點，又去除了配用框架的痛苦，而且節省了手術時間。術中將12號腦室引流沿機械臂指引方向及深度置入血腫中心，緩慢抽吸血腫，抽吸量不要超過50%，短時間內解除了血腫壓迫，減輕了局部占位。觀察組在立體定向穿刺引流的基礎上加用補陽還五湯治療。

小腦出血屬中醫“中風病”范疇，發病與虛、風、火、痰、瘀等因素有關，本病多為本虛標實，半身不遂為氣虛、血滯、脈絡瘀阻，由于氣虛不能運血，氣不能行血，氣血瘀滯、脈絡痹阻，而致機體廢不能用，治宜補氣活血，通經活絡。補陽還五湯出自清代名醫王清任的《醫林改錯》，王清任認為，中風發生的本源在于“虧損元氣”，腦出血日久，元氣損虛，瘀血不去，該方有補氣活血，祛瘀通絡之功效。赤芍、桃仁、紅花、地龍可以祛除瘀血，加速血腫吸收，同時黃芪、當歸可補氣活血，以利脈絡通暢。人們根據微觀辨證提出了活血化瘀治療腦出血的新觀點。傳統中醫學理論認為“離經之血便是瘀血”。清唐容川說：“此血本身不能加于好血而反阻新血生化之機，故凡血證總以去瘀為要，瘀血不去，則出血不止，新血不生”（《血癥論》）。瘀血即為腦出血之病理基礎，又為腦出血之病理產物，故活血化瘀為腦出血治療之關鍵。補陽還五湯君藥黃芪大補元氣使氣旺血行，周流全身；臣當歸養血行血；佐藥桃仁、紅花、川芎、地龍破結散瘀，使通利經絡?，F代研究證實[3-6]，腦出血由于動脈粥樣硬化血管脆性增加，導致腦血管破裂出血，造成局部供血不足及壓迫導致腦組織缺血、缺氧、壞死，周圍腦組織水腫，微循環障礙，代謝紊亂及繼發的缺血再灌注損傷。補陽還五湯具有改變血液流變性、抗血小板聚集和血栓形成、擴張血管、降低腦血管阻力，增加腦血流量的作用，同時還能抑制腦細胞脂質過氧化反應，提高抗氧化酶活性，保護內皮細胞，減輕氧自由基損傷，從多個環節改善腦內受損神經細胞的缺血、缺氧狀態，促進瘀血的吸收。在觀察組，拔除引流管前能促進血塊的溶解與引流，拔管后能促進殘留血腫的吸收。故觀察組患者經過口服或鼻飼補陽還五湯治療，相比對照組，能明顯促進顱內血腫吸收，提高臨床療效。

補陽還五湯聯合無框立體定向穿刺引流治療小腦出血，能較快促進顱內血腫吸收，改善神經功能缺損，縮短住院時間，療效明顯，值得基層醫院推廣。

參考文獻：

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