空腸造瘺在腹部急性重大創傷中的應用

何樹弟

【摘 要】目的：研究空腸造瘺在腹部急性重大創傷中的應用。方法：選取我院從2012年7月至2014年7月收治的急性腹部重大創傷的患者120例，采用隨機數字表法將120例急性腹部重大創傷的患者分為觀察組（60例）和對照組（60例）；對照組未行空腸造瘺進行治療，觀察組手術中取距離Treitz韌帶30cm-40cm處空腸隧道式包埋法行空腸造瘺進行治療，觀察對比兩組患者術后胃腸功能恢復及營養生化指標、免疫功能以及并發癥發生情況。結果：觀察組在術后2周胃腸功能恢復、營養生化指標明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組的免疫功能明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組的并發生發生率為5.00%，對照組的并發生發生率為6.67%，觀察組的并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹部急性重大創傷患者術中加行空腸造瘺行早期腸內營養能明顯提高營養生化指標以及免疫功能，且并發癥發生率與對照組相當，在臨床具有一定的積極治療作用，因此值得進一步推廣應用。

【關鍵詞】空腸造瘺；腹部急性重大創傷；腸內營養

近年來隨著人們生活水平的提高以及交通的發展，交通、工程事故也隨著增多，車禍以及工程墜落傷等造成的嚴重急性腹部創傷性疾病的發生率呈現出上升的趨勢。當患者出現嚴重急性腹部創傷后，機體將會出現一系列的過度應激，并出現胃腸麻痹、炎性腸梗阻、劇烈腹脹、胃腸功能紊亂等，并可導致分解代謝速度加快，進一步出現營養不良、負氮平衡等情況，由T淋巴細胞介導的細胞免疫功能也受到損傷[1-2]。此時機體的創傷則難以愈合，感染性疾病等并發癥的發生也會增多，患者的病死率也將上升[3]。因此有效提高嚴重急性腹部創傷患者的生存率以及預后十分重要。本文旨在研究空腸造瘺在腹部急性重大創傷中的應用?，F報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院從2012年7月至2014年7月收治的腹部急性重大創傷的患者120例，病例納入標準：（1）所有患者癥狀以外傷后腹部疼痛為主，伴有多種如腹脹、嘔吐、肢體活動障礙、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴重者伴有休克、昏迷等；（2）經腹腔穿刺、腹部彩超、全腹部CT、腹部X線檢查等綜合報告結果確診為腹內臟器損傷。排除標準：患有嚴重心、肝腎功能疾病的患者以及不同意參加本次研究的患者[4-5]。采用隨機數字表法將120例腹部急性重大腹部創傷的患者分為觀察組（60例）和對照組（60例）；對照組男34例，女26例，年齡18～67歲，平均年齡（45.2±4.8）歲，車禍傷45例，工程事故傷15例；對照組男42例，女18例，年齡18～66歲，平均年齡（45.1±4.6）歲，工程事故傷12例，車禍傷48例。兩組患者損傷情況均為脾破裂、肝破裂合并胰腺損傷、小腸廣泛挫傷；部分合并十二指腸損傷、空回腸破裂、膽囊及膽道損傷、門靜脈損傷、結腸破裂等。兩組患者的年齡等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2手術方法：除脾破裂的患者行脾切除手術外，其余臟器破裂及損傷均行修補術或行相應外科處置。其中觀察組手術中取距離Treitz韌帶30cm-40cm處空腸隧道式包埋法行空腸造瘺，若近端空腸挫傷嚴重或破裂的患者，則在60-80cm處條件較好處空腸進行造瘺置管。其中膽道損傷嚴重者且合并有十二指腸損傷的患者同時行膽道T管引流及十二指腸造屢術。

1.3治療方法：對照組：采取常規的腸外營養進行治療，具體方法：從術后第1日起靜脈注射葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳、維生素及電解質等；觀察組：采取腸內營養進行治療。具體方法：術后第1日向腸內經造瘺營養導管滴入500ml營養液，劑量：2次/天，每次250ml；術后第2天滴入1000ml營養液，劑量：4次/天，每次：250ml；術后第3天后則根據患者的總熱量來計算給予營養液的輸注量。

1.3觀察指標：觀察對比兩組患者術后營養生化指標、免疫功能以及并發癥發生情況。

1.5統計學方法：采用SPSS18.0統計軟件對所得數據進行統計分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯表資料的χ2檢驗；定量資料，以均數±標準差（ ）表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩組獨立樣本資料的t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后營養生化指標的比較：觀察組在術后2周營養生化指標明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1

表1 兩組患者術后營養生化指標比較（ ）

組別 例數 ALB（g/L） PA（mg/L）

觀察組 60 35.63±4.83* 278.31±5.92*

對照組 60 31.93±4.12 263.82±4.76

T值 - 4.502 14.775

P值 - 0.0000 0.0000

注：與對照組比較*P<0.05。

2.2兩組患者術后免疫功能的比較：觀察組的免疫功能明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2

表2 兩組患者術后免疫功能比較（ ）

組別 IgG CD3 CD4 CD4/CDs

觀察組 18.42±1.62* 59.33±4.61* 45.93±4.28* 2.32±1.46*

對照組 14.53±1.39 53.81±4.22 35.86±4.12 1.28±1.05

T值 14.116 6.841 13.129 4.049

P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001

注：與對照組比較*P<0.05。

2.3兩組患者并發癥發生情況的比較：觀察組的并發生發生率為5.00%，對照組的并發生發生率為6.67%，觀察組的并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3

表3 兩組患者并發癥發生情況比較（例%）

組別 腹痛 腹瀉 感染 總發生

觀察組 1（1.67） 2（3.33） 0（0.00） 3（5.00）*

對照組 2（3.33） 1（1.67） 1（1.67） 4（6.67）

χ2值 0.152

P值 0.697

注：與對照組比較*P>0.05。

3討論

腸內營養是指機體的胃腸道具有一定的消化與吸收的功能，但因某些病理因素的影響或者臨床上治療的需要，需通過鼻飼管經胃腸道輸注機體代謝所需要的營養素的一種營養支持方式[6-7]。在臨床上兩大營養支柱即腸內營養和腸外營養，近年來由于腸外營養的弊端逐漸被認識，且腸源性感染也逐漸增多，因此腸內營養也漸漸的被廣泛的應用于臨床[8]。

對于腹部急性重大創傷患者而言，其治療方式除了傳統的外科手術外，營養支持也逐漸應用于臨床治療[9]。合理且有效的營養支持可降低應激狀況下機體的分解與代謝反應，對于改善機體重要臟器以及免疫功能也具有一定的療效，從而提高危重患者的治療成功率[10]。

本研究結果表明，行早期腸內營養能明顯提高營養生化指標以及免疫功能，差異具有統計學意義（P<0.05），且兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。由于疾病自身的代謝變化以及手術創傷等刺激，腹部大手術后的患者在術后通常無法在早期恢復進食，且由于自身能量的消耗及供應不足，因此大多數患者均存在不同程度的營養不良。嚴重急性創傷患者傷后的患者出現高代謝的狀態，患者的代謝反應在應激期內可導致機體組織的急劇消耗，加上內臟功能的受損，機體的修復功能及免疫功能顯著下降[11]。有研究結果表明[12]，嚴重急性腹部創傷患者在術后實行早期營養支持對于降低手術并發癥發生率和病死率具有一定的臨床作用。本研究組中60例患者通過及時的手術以及腸內營養支持達到了100%的存活率。腸內營養的實施過程中，營養物質通過對腸系膜上皮細胞的局部營養與刺激，可達到促進腸上皮細胞的生長與修復的作用，且對于維持腸系膜細胞結構和功能的完整性具有明顯的推動作用。除此之外，還達到了維持腸系膜屏障功能的作用，防止腸道菌群易位，從而進一步減少了腸源性感染[13]。另外，在患者攝入腸內營養后，可刺激胃腸激素和胃腸液的分泌，促進了腸蠕動以及胃腸的血流，進一步促進胃腸道系膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃蛋白酶及胃酸的分泌，胃腸道免疫功能增加，同時也保證了腸道中固有菌群的正常生長，有效保持腸道生物屏障功能。此外，本研究中腸內營養未發生感染等并發癥的情況，由此可見腸內營養對于降低感染發生率的重要性。

綜上所述，急性重大腹部創傷行空腸造瘺并在術后早期行腸內營養在維持腸粘膜細胞結構與功能的完整性方面具有顯著的療效，其能有效的抑制細菌生長帶來的感染性疾病，且該方法具有一定的安全性，滿足了患者機體所需的蛋白質合成與代謝，提高機體的免疫功能。因此值得在臨床上進一步推廣應用。

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