嚴重感染和感染性休克的治療進展

段亮月

【摘 要】嚴重感染以及感染性休克都會損害器官功能，是ICU中使危重癥患者死亡的重要原因。為了降低嚴重感染以及感染性休克患者的死亡率，本文綜述了嚴重感染以及感染性休克患者的治療情況，希望為臨床治療提供一些指導。

【關鍵詞】嚴重感染；感染性休克；治療進展

根據相關研究表明[1]，過去十年嚴重感染發生率提高到了91.4%，而且每年都保持著1.6%-7.8%的增速增長。近幾年來，器官功能支持技術以及抗感染治療技術水平已經有了很大提高，在一定程度上雖然降低了嚴重感染以及感染性休克的病死率，但是嚴重感染患者的死亡率仍然達到31%-72%，感染性休克以及嚴重感染的發病率以及死亡率仍然居高不下。因此，臨床急需探討一種有效的治療措施。

1.早期抗感染治療

嚴重感染以及感染性休克患者治療的關鍵是進行有效的清創引流，并且應用廣譜抗生素，但是需要注意的是，應用抗生素之前應該及時進行正確的微生物培養，從而得到相應的病原學證據。如果疑似血源性感染的話，應該留取2次以上血培養。采血量可以適當增加，這樣也有利于提高血培養的陽性率。一定要想方設法找到可疑感染灶，及時做好局灶性感染以及膿腫引流，將感染壞死組織徹底清除干凈后，還應該將較為可疑的感染植入物去除。目前臨床很多學者經過臨床實踐研究證實，早期采用抗生素治療可有效降低嚴重感染以及感染性休克患者的死亡率，因此臨床如果明確診斷為嚴重感染或者感染性休克，采集標本后應該在1h內采用高效抗生素進行抗感染治療。目前，很多研究證實，臨床診斷嚴重感染后4h采用廣譜抗生素治療的病死率相對于4h內給藥患者更多，如果24h后給予抗生素治療患者的預后更差[2]。因此，早期進行經驗性抗感染治療一方面需要覆蓋面廣，同時也要求盡早給藥，保證臨床治療效果。

2.早期血流動力學管理

感染性休克的循環支持手段主要包括血管活性藥物以及容量復蘇，主要是為了逆轉器官功能損害、改善血流動力學狀態，有效預防發生多器官功能衰竭。近幾年來臨床相關學者針對感染性休克發生機制以及具體的病理生理方面的研究越來越深入，也不斷重新評價了血管活性藥物應用以及容量復蘇，這使傳統觀點出現了很大改變。感染休克患者主要生理及病理特征是有效循環血量顯著減少，因此臨床治療過程中一定要進行液體復蘇，盡快恢復有效循環血量以及器官灌注。過去抗休克治療中對于補液治療也非常重視，但是并沒有一個可靠的補液目標。早期目標性復蘇治療的主要目的不僅僅是要求中心靜脈壓（CVP）控制在8-12mmHg左右，尿量超過0.5ml/（kg·h），平均動脈壓（MAP）超過65mmHg，而且也要求混合靜脈血氧飽和度以及中心靜脈超過70%以上，從而提供充足的氧輸送，改善內臟灌注狀況。

進行液體復蘇的過程中，控制液體復蘇速度顯得尤為重要。臨床有學者研究表明，如果嚴重感染患者在病發6h內達到相應的復蘇目標，患者死亡率可以降低16%左右。如果懷疑患者出現低容量狀態，應該在短時間內快速、大量補液，而且應該密切觀察患者尿量以及血壓變化，及時了解患者對于治療的反應性及其對容量的耐受性，客觀的決定是不是需要再次進行快速補液，這樣就可以在短期內盡快糾正有效循環血量。關于感染性休克患者到底選用晶體復蘇還是膠體復蘇，臨床上一直都有爭議，膠體液明顯少于晶體復蘇量，因此臨床醫師往往都會采用膠體液。但是后來有學者經過臨床實踐研究證實，通過薈萃分析提出白蛋白復蘇會提高患者死亡率（大概會增加6%左右），然而生理鹽水容量復蘇并沒有顯著優于白蛋白復蘇，因此嚴重感染性休克患者進行白蛋白復蘇也是基本安全的。人工膠體溶液相對于白蛋白而言，分子量更大，滯留在血管內的時間更長，可能相對于白蛋白而言，其擴容效果更佳[3]。

3.免疫以及內分泌調理

3.1糖皮質激素

大劑量糖皮質激素有利于改善感染性休克患者預后，使人更加興奮，但是經過1987年多中心臨床實驗以及兩項大規模臨床試驗證實，大劑量激素治療并不會有效改善感染性休克以及嚴重感染患者預后，臨床上也不推薦感染性休克患者采用大劑量糖皮質激素治療[4]。對于感染性休克患者而言，患者的腎上腺皮質功能狀態可能是影響其治療療效的關鍵因素，雖然感染性休克患者的腎上腺功能不全的發生率相對比較低，然而經過ACTH刺激試驗研究表明，相對腎上腺皮質功能障礙的發生率會高達52%-71%左右。相對腎上腺皮質功能不全患者可以采用應激劑量的糖皮質激素，這樣也可減少升壓藥的給藥劑量，降低患者死亡率。因此，如果感染性休克患者必須通過升壓藥維持充足的液體復蘇治療，可以靜脈采用中小劑量糖皮質激素。

3.2免疫球蛋白

嚴重感染患者的重要特征之一是免疫功能紊亂，感染患者以及創傷患者，血漿中IgA、IgM以及IgG等各項免疫球蛋白水平均顯著降低，嚴重感染患者抗體濃度降低也是導致患者預后較差的一個重要原因。近年來，很多學者研究表明，大劑量免疫球蛋白可以有效降低嚴重感染以及感染性休克患者死亡率，但是因為研究樣本量較少，仍然需要進一步探究證實。但是，這也提示大劑量補充免疫球蛋白可作為臨床治療嚴重感染的新途徑。

綜上所述，嚴重感染以及感染性休克患者的預后一般相對比較差，臨床應該結合患者臨床表現以及相關的實驗室檢查盡早確診，及時采取有效的治療措施。早期抗感染治療、早期目標性血流動力學管理、免疫調節以及內分泌調理等都是臨床治療嚴重感染以及感染性休克患者的關鍵。

參考文獻：

[1]王濤，顧永輝，崔云亮.林兆奮.應用降鈣素原在診斷重癥監護病房患者中菌血癥的價值[J].中華急診醫學雜志，2014（4）.

[2]黃英姿，潘純，楊毅.嚴重感染/感染性休克診治進展[J].中華急診醫學雜志，2013（4）.

[3]徐德富.感染性休克的外科治療（46例報告）[J].中國中醫藥咨訊，2010（36）.

[4]馮淼，崔金龍.感染性休克的診斷與治療[J].中國中醫藥咨訊，2010（13）.