乳酸清除率對感染性休克患者預后的預測價值

郭世光+尚福+臧奎+王敏+付鵬

[摘要] 目的 探究乳酸清除率對感染性休克患者預后的預測價值。 方法 選擇2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者作為研究對象，根據住院28 d后患者是否存活將上述患者分為存活組與死亡組，觀察不同6 h乳酸清除率對患者存活的差異，比較兩組APACHEⅡ評分、乳酸水平、乳酸清除率及預后影響因素。 結果 ①6 h乳酸清除率≥10%的患者的存活率（90.6%）顯著高于6 h乳酸清除率<10%的患者（10.7%）（P<0.05）；②存活組APACHEⅡ評分[（20.1±4.3）分]顯著低于死亡組[（24.8±3.8）分]（P<0.05）；存活組6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]與24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均顯著低于死亡組[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]（P<0.05）；存活組6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]與24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均顯著高于死亡組[（17.5±1.4）%、（11.6±1.1）%]（P<0.05）；③6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要獨立性影響因素。 結論 動態監測感染性休克患者的乳酸水平具有重要意義，可將6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率作為預測感染性休克患者預后的重要指標。

[關鍵詞] 乳酸清除率；感染性休克；預后；乳酸水平；缺氧

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）23-0015-03

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of lactate clearance rate in the prognosis of patients with septic shock. Methods 120 cases of patients with septic shock were collected for study and divided into two groups according to survival or not after 28 days in our hospital from January 2014 to January 2016. The differences in survival among patients with different 6 hours of lactate clearance rate， APACHEⅡ score， level of lactate， lactate clearance rate and the factors influencing prognosis of the two groups were compared. Results ①The survival rate of patients with 6 hours of lactate clearance ≥10%（90.6%） were significantly higher than that of patients with 6 hours of lactate clearance <10% （10.7%）（P<0.05）. ②The APACHEⅡ score of survival group[（20.1±4.3） ] was significantly lower than that of the control group [（24.8±3.8）]（P<0.05）， the 6 hours of lactate levels [（4.0±0.6） mmol/L] and 24 hours of lactate levels [（2.7±0.3） mmol/L] of survival group were significantly lower than that of the control group [（5.4±1.4） mmol/L， （6.2±1.0） mmol/L] （P<0.05）. The 6 hours of lactate clearance rate [（23.8±2.5）%] and 24 hours of lactate clearance rate [（38.2±3.8）%] of survival group were significantly higher than that of the control group [（17.5±1.4%）， （11.6±1.1）%]（P<0.05）. ③The 6 hours of lactate clearance rate and 24 hours of lactate clearance rate were the independent influencing factors of death. Conclusion Dynamic monitoring of the level of lactate in patients with septic shock has important significance， 6 hours of lactate clearance rate and 24 hours of lactate clearance rate are important indicators of the prognosis of patients with septic shock.

[Key words] Lactate clearance rate； Septic shock； Prognosis； Lactate level； Hypoxia

感染性休克是發病率較高的危重急癥，該病病死率高達9.3%，超過乳腺癌、艾滋病。乳酸是機體細胞無氧代謝的產物，能有效衡量組織灌注與氧代謝水平，而感染性休克患者極易發生組織灌注異常、氧供失衡等問題。相關研究資料指出，感染性休克患者6 h乳酸清除率與患者病情發展有密切關系，全面提升乳酸清除率可顯著提升患者存活率，改善各器官功能[2]。為探討乳酸清除率對感染性休克患者預后的預測價值，本文收集2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者進行研究，納入標準：①與感染性休克臨床診斷標準相吻合[3]；②使用血管升壓藥保持血壓值或持續1 h平均動脈壓低于65 mmHg或收縮壓低于90 mmHg；③液體復蘇后仍出現持續低血壓癥狀。排除標準：①伴腫瘤患者；②慢性肝腎功能不全患者；③應用二甲雙胍治療的糖尿病患者；④堿血癥患者。根據住院28 d后患者是否存活將上述患者分為兩組，存活組68例，其中男38例，女30例，年齡41～75歲，平均（51.6±10.2）歲；死亡組52例，其中男23例，女29例，年齡38～77歲，平均（53.0±9.3）歲。兩組患者在性別、年齡等資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[4]。同時結合早期復蘇目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的策略，及時進行液體復蘇治療以及24 h集束化治療。并選擇全自動生化儀檢測患者治療前、治療6 h后、治療24 h后血乳酸指標，計算乳酸清除率。24 h乳酸清除率=（初始水平-24 h水平）/初始水平×100%。6 h乳酸清除率=（初始水平-6 h水平）/初始水平×100%。

1.3 觀察指標

①比較兩組APACHEⅡ評分，治療前乳酸水平，6 h乳酸水平、6 h乳酸清除率，24 h乳酸水平、24 h乳酸清除率；②不同6 h乳酸清除率對患者存活的差異；③預后影響因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件進行處理，計量資料比較采用t檢驗，不同時點進行方差分析；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗；疾病預后的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同6 h乳酸清除率對患者存活的差異分析

6 h乳酸清除率≥10%的患者的存活率（90.6%）顯著高于6 h乳酸清除率<10%的患者（10.7%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分、乳酸水平及乳酸清除率比較

存活組APACHEⅡ評分[（20.1±4.3）分]顯著低于死亡組[（24.8±3.8）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前兩組患者乳酸水平無顯著差異（P>0.05），存活組6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]與24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均顯著低于死亡組[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]，差異有統計學意義（P<0.05）。存活組6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]與24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均顯著高于死亡組[（17.5±1.4）%、（11.6±1.1）%]，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 影響疾病預后因素的Logistic回歸分析

將是否死亡作為因變量，對6 h和24 h乳酸清除率及乳酸水平、APACHEⅡ評分等進行多元回歸分析，6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要獨立性影響因素。見表3。

3討論

感染性休克、嚴重感染均是較為高發的危重急癥，患者入院后6 h是進行早期復蘇的最佳時機，在入院后6 h積極改善患者組織低灌注，促使氧供與氧耗之間平衡，有效提升氧氣攝取率，能有效降低機體器官損傷程度[5]。但感染性休克患者早期尿量、心率與血壓等指標尚未發生顯著變化，若僅以血氧飽和度作為衡量標準，很有可能導致患者喪失最佳治療時機[6]。從本質上來說，感染性休克患者屬于組織缺氧癥狀，如果早期能及時、準確地發現組織缺氧信息，積極糾正機體氧代謝紊亂問題，對改善疾病預后、預防臟器官衰竭、提高患者存活率有重要意義。

乳酸是反映機體缺氧的重要指標。乳酸水平越高，提示患者缺氧越嚴重。其原因是感染性休克患者的灌注減少、組織缺氧，有機體正常的三羧酸循環受到影響，進而提高了無氧酵解產能，在乳酸脫氫酶催化下，丙酮酸會生成大量乳酸，進而有機體乳酸水平大幅度上升。相關研究指出[7]，乳酸水平與患者疾病程度、疾病預后均有顯著相關性，入院時患者乳酸水平較高者，其預后情況多不理想。有研究表明[8]，乳酸清除率是嚴重影響膿毒癥死亡的重要危險性獨立因素。

眾所周知，影響乳酸變化及代謝的因素非常多，如骨骼肌鈉鉀酶活性、丙酮酸代謝、肝腎功能等，因此，將乳酸水平作為衡量感染休克患者預后的單純指標，無法準確地反映臨床治療方式對氧耗氧供的影響。與單次乳酸水平相比，乳酸清除率則能準確地反映疾病變化情況。故而，全面提升乳酸清除率已成為臨床治療感染性休克患者的重要指標。目前，關于早期乳酸清除率閾值尚無標準說法，大部分學者指出，6 h乳酸清除率超過10%是比較科學的指標[9-11]。也有研究證實，將乳酸清除率作為指導感染性休克患者液體復蘇治療的指標（觀察組），其效果顯著高于以血氧飽和度為指標的治療效果（死亡組），且治療3 h后，觀察組中心靜脈壓水平顯著優于死亡組，6 h后患者呼吸頻率、心率等指標的改善情況明顯優于死亡組[12，13]。相關研究資料指出，6 h乳酸清除率>10%的患者死亡率為15%，而6 h乳酸清除率<10%的患者死亡率高達43%，組間比較差異具有統計學意義[14]。西方研究人員也得出了相似論證，6 h乳酸清除率<10%已成為患者死亡的重要危險性因素[15]。本研究中，存活組APACHEⅡ評分[（20.1±4.3）分]顯著低于死亡組[（24.8±3.8）分]，存活組6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]與24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均顯著低于死亡組[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]，存活組6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]與24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均顯著高于死亡組，6 h乳酸清除率超過10%的患者（90.6%）顯著高于6 h乳酸清除率低于10%的患者（10.7%），提示乳酸清除率對感染性休克患者預后的預測價值較大，在臨床治療中，完成EGDT治療后，應將乳酸清除率作為指導，進行液體復蘇治療，這對患者預后有重要意義。本研究中，6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要獨立性影響因素，與上述學者研究結果相吻合，但鑒于本文樣本量少等原因，還需要進行深入的大樣本調查研究。

綜上，動態監測感染性休克患者的乳酸水平具有重要意義，可將6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率作為預測感染性休克患者預后的重要指標。

[參考文獻]

[1] 陳渝萍，王文文. 血清腫瘤壞死因子-α、內毒素和D-乳酸動態變化在急性胰腺炎轉歸及治療選擇中的意義[J]. 臨床內科雜志，2014，31（10）：687-689.

[2] 李亞紅，喬魯軍，張建，等. 6小時乳酸清除率及降鈣素原對膿毒癥患者預后的評估價值[J]. 臨床急診雜志，2015， （12）：950-953.

[3] Odom SR，Howell MD，Silva GS，et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2013，74（4）：999.

[4] 郎冰，李孟飛，張磊. 乳酸清除率對嚴重膿毒癥患者預后評估的價值[J]. 寧夏醫學雜志，2015，37（2）：1040-1042.

[5] 楊芳，閆芳. 血乳酸水平和乳酸清除率對感染性休克患者預后的評估[J]. 實用臨床醫藥雜志，2014，18（16）：44-46.

[6] 梁建林，肖偉利，哈斯. PCT聯合血乳酸清除率檢測對感染性休克患者預后的影響研究[J]. 國際檢驗醫學雜志，2016，（1）：136-137.

[7] 陳琦，尹虹祥. 血乳酸和乳酸清除率對ARDS患者病情及預后的預測價值[J]. 國際呼吸雜志，2015，35（24）：1883-1886.

[8] 薛小蘭. 早期血乳酸清除率對感染性休克治療的評估價值[J]. 中外醫療，2015，34（32）：49-50.

[9] 于斌，田慧艷，胡振杰，等. 乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度指導嚴重感染患者液體復蘇效果的比較[J]. 中華危重病急救醫學，2013，25（10）：578-579.

[10] 陳敏，朱日進，陳鋒，等. 動脈血乳酸值及乳酸清除率對急性中毒預后影響分析[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2015，（26）：3906-3908.

[11] 嚴靜. 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（2006）[J]. 中國實用外科雜志，2014，27（1）：7-13.

[12] 沈洪. 對危重癥病人預后指標的量化性評價[J]. 中華急診醫學雜志，2013，11（1）：64-65.

[13] 周榮斌，周高速，郭凱，等. 2008年成人嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南解讀（1）[J]. 中國全科醫學，2012， 11（9）：727-728.

[14] 徐向東，吳健鋒，管向東，等. 早期乳酸清除率評估外科嚴重膿毒癥預后的臨床價值研究[J]. 中國實用外科雜志，2015，27（12）：969-970.

[15] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J]. Critical Care Medicine，2014， 12（43）：55-57.

（收稿日期：2016-05-13）