肝膽外科疾病中微創技術的應用

趙彥軍

【摘 要】目的 總結微創技術在肝膽外科疾病中的應用效果。方法 總結微創技術的優越性，并詳細分析其在肝膽外科疾病如，膽囊結石、膽管結石等疾病中的應用，并結合相關的文獻進行治療分析。結果 微創技術在治療肝膽外科疾病中具有明顯的優勢，能夠減少對患者的創傷。結論 隨著內鏡和相關技術的發展，微創外科技術得以迅速發展。微創手術在肝膽外科疾病中的應用和發展與腹腔鏡技術的普及密切相關。以腹腔鏡手術為代表的微創外科技術正在逐步走向成熟。微創技術具有其他技術無可比擬的優越性，在肝膽外科疾病中有應用價值。

【關鍵詞】肝膽外科；微創技術；應用

微創外科的迅猛發展深刻地影響了外科醫生的觀念和手術方式，為外科治療翻開了新的一頁。微創外科技術涉及范圍廣泛，包括腔鏡外科技術、內鏡外科技術、多鏡聯合技術、介入治療技術等，其在肝膽外科中的應用引起了里程碑式的外科技術革命。微創技術具有其他技術無可比擬的優越性，如手術入路創傷小、術后恢復快以及住院時間短等。目前，幾乎所有傳統的普通外科手術都可以用內鏡技術完成。我國微創外科技術同世界先進水平的差距正在逐步縮小。相當一部分地、市級以上醫院已經在多年熟練完成腹腔鏡膽囊切除術的基礎上，開始了甲狀腺、肝、膽、胰、脾、胃腸等中高級腹腔鏡手術的嘗試?，F結合相關的文獻總結微創技術在肝膽外科疾病中的應用，以為臨床提供參考依據。

1微創技術在膽囊切除術方面的運用

膽囊切除術在肝膽外科疾病中最為多見，在為膽囊結石合并膽總管結石的病人進行手術治療時，做腹腔鏡下膽總管切開術中可利用膽道鏡取石。利用腹腔鏡膽管切開取石的好處是可把兩次手術并為一次完成，很大程度地減少病人的痛苦。腹腔鏡下膽總管切開取石和常規膽總管取石一樣需要放T管，術后需要帶T管出院，并且需要T管造影再拔管，間隔時間長，這是對病人不方便的地方?，F在總的趨勢傾向于先通過微創ERCP處理膽總管結石，再行腹腔鏡下膽囊切除術。

2微創技術在膽管結石方面的運用

膽管結石是一種常見的肝膽外科疾病，一旦發現疾病應及時給予手術治療，以減輕患者的痛苦。在膽管結石手術中充分游離肝臟是LH成功的關鍵，首先分離結扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，由助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II、III段需要分離左三角韌帶，如果病變位于第VI、VII段則需要分離右三角韌帶；切除標本置于標本袋內，破碎后經適當擴大的切口取出。如果選擇的病例合適，LH是安全可行的，然而術中出血較難以控制。

腹腔鏡下切肝器械功能有限及價格昂貴、CO2氣體栓塞等問題制約著LH的進一步發展，肝外膽管結石多發生在膽總管下端，經十二指腸鏡取石失敗的膽總管結石和合并膽囊結石的膽總管結石，通常需要多鏡聯合應用，因此，在這方面微創技術應不斷創新，進一步提高治療技術。

3微創技術在診斷性內鏡逆行胰膽管造影方面的應用

在肝膽外科，十二指腸鏡主要應用于診斷性內鏡逆行胰膽管造影和治療性ERCP，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影取代，主要包括內鏡括約肌切開術、內鏡乳頭氣囊擴張術、內鏡膽道引流術、內鏡鼻膽管引流術。對于膽總管結石，經十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等對180例膽總管結石患者隨機行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6%，86.6%，EST組偏高；對于直徑小于10 mm的結石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1%，93.8%；術后胰腺炎發生率分別為6.7%，16.7%，EPBD組偏高；出血僅發生于EST組，發生率為1.1%。在遠期影響方面，Yasuda等對70例膽總管結石患者隨機分配行EST或EPBD，通過內鏡測壓法測定括約肌功能，術后1周兩組膽總管內壓、括約肌基礎壓和峰壓、括約肌收縮頻率均明顯下降，EST組中23例括約肌收縮完全消失，術后1年EPBD組括約肌基礎壓和峰壓恢復明顯，但其值仍然比術前低，而EPBD組括約肌則未恢復；隨訪37個月，EPBD組的膽總管結石復發率、膽管炎、膽囊炎、膽道積氣遠期膽道并發癥發生率較EST組低，說明了EPBD對括約肌功能的保護作用較EST強，有助于防止遠期并發癥的發生。由以上可知，對于膽總管結石，應根據具體情況選擇EST或EPBD。如果患者病情危重，則暫不行取石術，可通過十二指腸鏡向膽總管放入一根塑料引流管進行膽道減壓，為二期治療創造條件，缺點是膽汁丟失、患者痛苦，主要適用于短期放置；若放置的是較短的倒刺引流管，則稱EBD，不丟失膽汁、無痛苦，可作為膽汁引流的經典方法長期放置。

4多鏡聯合及介入治療技術在肝膽外科的應用

肝膽外科的疾病大都病情復雜多變，往往是采取單一的內鏡治療收不到良好的效果，而有研究顯示，采用多鏡聯合治療能收到顯著的效果。因此，在臨床中對于病情復雜的肝膽外科疾病可使用多種內鏡聯合治療。介入治療技術在肝膽外科也占有相當的地位，比如

肝門部膽管癌的治療方案。在具體治療肝門部膽管癌時，為了減輕黃疸，改善患者的肝功能，提高手術的安全性，術前可行經皮經肝穿刺膽道外引流術。對于不能實施手術的膽道惡性梗阻，膽道內支架植入已成為首選的姑息性治療方法，PTBD途徑為膽道內支架植入途徑之一，尤適用于高位膽道惡性梗阻。先行PTBD成功引流膽汁1-14 d，然后行經皮經肝膽道內支架植入術。同時，配合腔內放射治療，在一定程度上能抑制局部腫瘤的生長，延長支架通暢時間，從而延長患者的生存時間，提高患者的生活質量。

5小結

隨著醫學技術的不斷發展，微創技術已廣泛應用于臨床手術中，其創傷小，能夠最大限度地減輕患者的痛苦，具有明顯的優勢。該項技術正逐步走向成熟化，也正被更多的領域應用。本研究分析了微創技術在肝膽外科疾病的中應用，顯示出了其巨大的優越性。因此，臨床外科醫生應不斷提高自身的素質，努力掌握微創技術的實施，不斷完善微創技術，一縮短微創技術的發展與應用水平同國際水平的距離。

參考文獻：

[1]陳豫清.膽總切開取石T型管引流術后的幾點體會.河南外科學雜志，2003，9（4）：93.

[2]李翔，朱宏.復雜的腹腔鏡膽囊切除術操作體會[J].局解手術學雜志，