神經營養血管皮瓣轉位術后的觀察與護理

周麗紅

【摘要】我科開展了腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿、足部皮膚軟組織缺損12例；前臂外側皮神經營養血管皮瓣修復手掌背皮膚軟組織缺損5例；橈神經淺支營養血管皮瓣修復拇、手指皮膚軟組織缺損6例。包括術前護理，術中的觀察和術后患者血液循環的觀察與護理。護士應用血管超聲多普勒的檢查，皮瓣血液循環主要觀察皮膚顏色、是否腫脹和毛細血管充盈時間等。血管危象的預防包括保持環境安靜，采取有效的止痛措施，指導合適的體位。發生血管危象時及時分析原因，采取抬高患肢、拆除局部縫線、小切口放血或針刺放血、適當應用解痙劑等措施。本組皮瓣全部成活，其中5例出現靜脈危象的早期癥狀，經采用上述措施處理后均得以緩解。

【關鍵詞】四肢；創傷；外科皮瓣；血液循環；手術后護理

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0402-01

四肢皮膚軟組織缺損在骨科及手外科臨床較為常見。如何完成皮膚軟組織缺損的修復，是骨科及手外科必須解決的課題。近十年來我科開展了腓腸神經營養血管皮瓣（1）修復小腿、足部皮膚軟組織缺損12例；前臂外側皮神經營養血管皮瓣（2）修復手掌背皮膚軟組織缺損5例；橈神經淺支營養血管皮瓣（3）修復拇、示指皮膚軟組織缺損6例。此項手術縮短了手術時間，降低了手術風險，避免了主要血管的損傷，術后功能的恢復較好，患者對效果比較滿意。但因為該手術方法涉及的部位多、難度大，增加了發生術后并發癥的危險。所以加強血液循環觀察與護理是確保手術成功的關鍵?，F將有關術后皮瓣血液循環的觀察與護理報告如下。

一.臨床資料

本組23例。男16例，女7例。年齡6～65歲。致傷原因：車禍傷9例，機械傷11例，外傷后脛骨骨髓炎3例。修復部位：小腿7例，足部5例，手掌背5例，拇指、食指近節6例。皮瓣面積最大18cm？14cm，最小2cm*3cm。本組23例皮瓣均成活，其中18例一期愈合，5例出現血液循環變化，造成部分皮緣的壞死，經換藥、切痂植皮后愈合。

二.手術方法

1.腓腸神經營養血管皮瓣：皮瓣設計，以腓腸神經營養血管體表投影，即胭窩中點與外踝內側緣的連線為軸，用超聲多普勒在外踝上5—7cm處，探測出由深部穿出的腘動脈最低肌間隔穿支的穿出點，作為皮瓣的蒂部旋轉點。同時探測腓腸神經營養血管向上的準確走向，將軸線修改至穿出點與腘窩下界中點之間的連線上。依所需修復的創面大小沿軸心線兩側設計逆行皮瓣，測量從旋轉點至缺損部位最遠端的距離，并以此確定血管長度，按組織缺損大小設計切取皮瓣，以美藍作體表標記。一般皮瓣設計大小較受區創面大1cm，本組切取范圍6cm*5cm—11cm*8cm，皮瓣血管蒂長5—6cm，皮瓣上界不超過小腿上、中1/3段交界，皮瓣兩側不超過側中線，手術時沿標記線切開皮瓣下端至皮瓣旋轉點的皮膚，于淺筋膜淺層向兩側銳性分離，各剝離2-3cm后縱向切開深筋膜，形成4-5cm寬的含腓腸神經和腓腸神經營養血管的血管筋膜蒂。切開皮瓣上緣及兩側的皮膚、淺筋膜、深筋膜及腓腸肌肌膜至腓腸肌淺層1—2mm，皮瓣下緣與深筋膜蒂相連處僅切開皮膚和淺筋膜淺層。腓腸肌淺層下分離皮瓣，在小腿中部可見1-3條腓腸神經穿出腓腸肌進入深筋膜，確認皮瓣包含所有的腓腸神經后于腓腸肌淺層下離斷腓腸神經，旋轉點至創面作皮瓣隧道或切開皮膚，將皮瓣移位至創面。皮瓣縫在清理后的受區創面，供區游離植皮。

2.前臂外側皮神經營養血管皮瓣：皮瓣設計，皮瓣軸心線取前臂中立位，橈骨莖突與肘橫紋中心的連線上；旋轉點選擇在橈骨莖突處。皮瓣寬度一般不超過8cm，長度根據受區而定，但不超過肘橫紋下4cm。皮瓣切取面積3cm*3cm—14cm*9cm。臂叢麻醉下，上臂上氣壓止血帶。沿設計線先切開皮膚近端，解剖出頭靜脈及前臂皮神經，結扎頭靜脈，皮神經游離至適宜長度后切斷。在深筋膜下、肌膜表面逆行切取皮瓣。按設計線切開皮膚，在其皮下向兩側游離，沿皮神經（皮神經兩側保留1—3cm寬的蒂部）向下游離皮瓣。在蒂部可保留2cm左右的皮蒂，便于皮瓣旋轉后與周圍皮膚縫合，避免蒂部受壓。旋轉皮瓣在橈骨莖突處通過明道轉移至腕部、手掌背部，覆蓋創面。供區創面直接縫合或植皮修復。

3.橈神經淺支營養血管皮瓣：皮瓣設計，根據不同手指軟組織的缺損，設計出各種不同類型的皮瓣。拇指橈側軟組織缺損用拇指橈背側皮神經伴行血管蒂島狀皮瓣修復，拇指其它部位軟組織缺損用拇指尺背側皮神經伴行血管蒂島狀皮瓣修復。示指軟組織缺損用第一掌背皮神經伴行血管蒂島狀皮瓣修復。中、環指軟組織缺損用第三、四掌背皮神經伴行血管蒂島狀皮瓣修復。手術方法同上。

三.結果：

本組23例皮瓣均成活，其中18例一期愈合，5例出現血液循環變化，造成部分皮緣的壞死，經換藥、切痂植皮后愈合。術后隨訪1—3年，皮瓣無臃腫，質地和外形良好。

四.討論：皮瓣血液循環的觀察

根據臨床經驗和文獻資料，皮瓣血液循環觀察包括以下幾點：①皮膚顏色分為蒼白、淡紅、紅潤、青紫。②皮膚腫脹分為正常、輕度腫脹、皮紋消失、皮膚發亮、張力性水皰出現。③毛細血管充盈時間正常為1～2s。④經皮氧分壓監測，正常血氧飽和度為95%～100%。⑤血管超聲多普勒探測動脈和靜脈血流回聲，分為回聲響亮、回聲弱、無回聲。⑥用皮溫計測量皮溫與健側相比，分為低、略低、正常、略高、高。如果皮瓣顏色呈蒼白色、皮紋增多或皺縮、彈性減退、毛細血管充盈時間超過2s或不明顯、血管超聲多普勒血流無回聲、皮溫與健側比較低3～4℃，提示可能為動脈危象出現；如果皮瓣顏色呈青紫、皮膚腫脹嚴重、張力性水皰出現、毛細血管充盈時間小于1S、血管超聲多普勒血流回聲減弱、皮溫先高后低，則提示可能出現靜脈血管危象。

五.血管危象的預防與護理

1.術前護理

1.1皮膚護理：術前皮膚準備關系到術后皮瓣的成活，因此需認真做好皮膚準備。皮膚缺損區創面，應根據情況定時換藥，對經久不愈的創面，必要時取分泌物做細菌培養+藥敏試驗，選用敏感抗生素全身或局部應用。術前1周清洗皮膚缺損區周圍皮膚，先用皮膚保護膜保護好傷口后再進行清洗，防止污染傷口。手術當日只對供皮區切口周圍多毛處用剪刀剪去部分毛發，至不影響手術操作即可，勿損傷皮膚（4）。

1.2病室準備：溫度的變化對微血管影響較大，室溫過低可造成微血管痙攣。因此，安排單間空調病房，保持室內安靜、清潔、舒適，溫度23℃--25℃；控制探視人員，嚴禁吸煙。定時清潔地面，開窗通風，必要時空氣消毒。全身情況評估：長期的疾病與感染，可造成患者營養狀況不良，護士要進行術前評估，判斷患者營養狀況，制訂合理的營養治療計劃。本組1例患者營養狀況差，護士和營養師共同為患者制定食譜，取得患者與家屬的配合，術前身體營養狀況恢復良好。

2.術中護理

手術室保持安靜、恒溫，病人在完全無痛的麻醉下并保持平靜，同時注意保暖，遵醫囑充分補充血容量。手術結束時，巡回護士仔細填寫術中護理記錄單，正確描述皮瓣旋轉點的位置，與病房護士認真交接，有利于預防術后靜脈回流障礙。

3.術后護理

3.1保持病房安靜，采取疼痛護理措施，注重家庭、社會因素對患者心理活動的影響，盡量減少各種生理、心理、社會的不良刺激，滿足患者的合理需求。

3.2取平臥位，患肢自然平放于身旁，抬高10cm，使皮瓣位置略高于心臟水平，以利于靜脈回流。除采取石膏固定外，可用繃帶將患肢固定在床邊，防止患者睡夢中或無意挪動肢體導致血管蒂部受壓、扭曲或牽拉。告訴患者如何保持正確的體位。指導患者掌握臥床大小便的方法，臥床時間一般為一周?；颊呓獯笮”銜r，護士站在患者的健側，避免患側負重，協助患者抬高背部，幫助抬臀，將便盆置入臀下，便畢用同樣的方法取出便盆。

3.3應用抗凝藥的護理：術后為預防血管痙攣和血栓形成，經常應用低分子右旋糖酐、丹參、低分子肝素鈉、鹽酸罌粟堿等藥物。低分子右旋糖酐有抑制血栓形成、降低血液粘度、改善微循環等作用，每12h滴注500ml，靜脈滴注時要用輸液泵控制滴速，使血液24h內處于低凝狀態；鹽酸罌粟堿有解除血管平滑肌痙攣作用，靜脈輸入時劑量過大、速度過快可造成心室纖顫而死亡。當發生頑固血管痙攣時，可用生理鹽水250ml加鹽酸罌粟堿60mg，20滴/min緩慢靜滴。以上藥物易引起出血，要密切觀察全身出血及皮瓣滲血情況，并定期監測凝血功能。

3.4供皮區的護理：供皮區選擇在大腿內側，術后滲血多時可在第2天給予局部換藥。15d內要觀察傷口敷料有無滲血、滲液、異味等感染跡象，敷料包扎有無松動、脫落等。本組患者供區均一期愈合。

六.血管危象的觀察與護理：

本組有5例出現靜脈危象的早期癥狀。其中有2例發生于術后第8、12小時，表現為皮瓣顏色變深、溫度略低，皮膚腫脹，毛細血管充盈時間小于1s，血管超聲多普勒血流回聲減弱，血氧飽和度為90%，皮瓣遠端1/3發紫（5）。立即分析原因，發現患肢制動體位正確，無疼痛感，敷料干燥，包扎不緊，室溫，抗凝、解痙劑藥物滴速正常，但發現蒂部腫脹壓迫、扭曲，立即拆除縫線，發現皮瓣下有血腫形成造成壓迫。進一步尋找原因是因為血管蒂部止血不徹底，局部血腫壓迫血管蒂所致。立刻采取以下措施：拆除局部縫線，排除皮瓣下積血，解除對靜脈的壓迫；抬高患肢，利用血液的重力增加回流量；在皮瓣表面行多個小切口放血，并用無菌針頭針刺穿孔，增加瘀血排出通路。同時用肝素鹽水濕敷，并沖洗切開處切口，使血液處于低凝狀態。繼續使用引流片，及時有效地引流出皮瓣內積血，并暫停滴注抗凝藥物。該2例患者經上述處理后血管危象得到緩解，第2天繼續滴注抗凝藥物，同時用肝素鹽水濕敷切口，保持血液處于低凝狀態，72h后取出引流片后皮瓣成活。本組3例患者于術后第2天早晨發現皮溫低，皮膚發亮，血管超聲多普勒血流回聲減弱，血氧飽和度為85%，皮瓣有多個張力性小水皰，皮瓣中央深紅、遠側緣青紫。醫生分析后認為，該例患者是因為創面較大，皮瓣設計偏小、縫合太緊、張力過大所致。遂立即抬高患肢，拆除縫線，在皮瓣表面行多個小切口放血，用無菌針頭針刺穿孔，肝素鹽水濕敷切口，并給予局部按摩，即用手指在皮瓣遠端按下3～5mm，再移向近心端，更換部位再次按壓，反復1min，每次間隔15min。雖經上述處理，該患者拆除縫線1周后仍發生5cm*1-1.5cm區域壞死、結痂。剪除痂皮后換藥，少量皮片植皮后創面愈合。

參考文獻

[1]王和駒，呂國申，王書成.帶腓腸神經伴行血管逆行島狀皮瓣的臨床應用。中華顯微外科雜志，1996，19：821

[2]芮永軍，徐建光，顧玉東.以上肢淺表皮神經伴行血管為蒂的島狀皮瓣的解剖研究.中華手外科雜志，1997，13：2262230.

[3]宋建良，李松春，范希玲，等.皮神經逆行島狀皮瓣修復指端及指部損傷.中華手外科雜志，1994，10：2332235.

[4]陳慧.改變傳統術前備皮方法的l臨床應用研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（17）：2608.

[5]楊麗敬.應用腓腸神經營養血管皮瓣治療足部軟組織缺損的觀察護理[J].實用手外科雜志，2010，24（1）：50.